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様式 水質汚濁に係る特定施設等を設置する工場・事業場の皆さんへ 上越市ホームページ

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Academic year: 2018

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第3号様式(第8条 第26条 2関係)

氏名(名称 住所 所在地)変更届出書

年 月 日

先 上越市長

届出者

氏名又 名称及び住所 並び 法人 あつ そ 代表者 氏名

氏名(名称 住所 所在地) 変更 あつた 新潟県生活環境 保全等 関 条例第 19条(第31条第 1項 第 47条第 1項及び第 86条第 1項 い 準用 場合 含む )又 第 95条 規 よ 次 届け出ま

変 更 内 容

変 更 前 ※ 整 理 番 号

変 更 後 ※ 受 理 年 月 日 年 月 日

変 更 年 月 日 年 月 日 ※ 施 設 番 号

備考

1 ※印 欄 記載し いこ

2 氏名又 代表者 氏名 つい 記名押印又 署名 い よ 記載 こ

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