第3号様式(第8条 第26条 2関係)
氏名(名称 住所 所在地)変更届出書
年 月 日
先 上越市長
届出者
氏名又 名称及び住所 並び 法人 あつ そ 代表者 氏名
印
氏名(名称 住所 所在地) 変更 あつた 新潟県生活環境 保全等 関 条例第 19条(第31条第 1項 第 47条第 1項及び第 86条第 1項 い 準用 場合 含む )又 第 95条 規 よ 次 届け出ま
変 更 内 容
変 更 前 ※ 整 理 番 号
変 更 後 ※ 受 理 年 月 日 年 月 日
変 更 年 月 日 年 月 日 ※ 施 設 番 号
備考
1 ※印 欄 記載し いこ
2 氏名又 代表者 氏名 つい 記名押印又 署名 い よ 記載 こ