様 式 集
（様式は特記なき限りＡ４縦使いとする。）
（Ａ４、Ａ３共日本工業規格とする。）
（様式番号は欠番があります。）
様式１：辞退届 様式２：質問書 様式３：参加表明書 様式４：委任状
様式５：建築士事務所（会社）概要書 様式６：事務所体制表
様式７：事務所の業務実績 様式８：受賞歴書
様式 10 ：管理技術者の経歴等 様式 12 ：分担業務分野の追加 様式 13 ：従事証明書
様式201 ：技術提案書
様式202-1 ：業務実施方針及び手法 様式202-2 ：評価テーマ
様式203 ：価格提案書
参考様式１：業務従事証明申請書 参考様式２：業務従事証明申請書 参考様式３：受付票
（様式１）
辞退届
平成 年 月 日
いわき市長 様
住 所 商号又は名称
代表者氏名 印 建築士事務所登録番号
代
（連絡担当者）担当部署 名 担当者氏名 T E L F A X 電子メール
Ｔ Ｅ Ｌ
Ｆ Ａ Ｘ
「渚保育所園舎改築工事設計委託 公募型簡易プロポーザル」について、下記の理由により参 加を辞退します。
辞退理由
（様式２）
質問書
平成 年 月 日 いわき市長 様
住 所 商号又は名称
代表者氏 名 印 建築士事務所登録番号
（連絡担当者） 担当部署 名 担当者氏 名 T E L F A X 電子メール
Ｔ Ｘ
「渚保育所園舎改築工事設計委託公募型簡易プロポーザル」について、次の項目を質問い たします。
質 問 事 項 回 答
注 １ 質問がない場合は、質問書の提出は不要とする。 ２ 項目番号はつけないものとする。
（様式３）
参加表明書
平成 年 月 日
いわき市長 様
住 所 商号又は名称
代表者氏名 印 建築士事務所登録番号
（連絡担当者） 担当部署名 担当者氏名
T E L F A X 電子メール
「渚保育所園舎改築工事設計委託 公募型簡易プロポーザル」について、参加を表明いたし ます。
なお、本書及び添付書類全ての記載事項は事実と相違ありません。
また、「渚保育所園舎改築工事設計委託公募型簡易プロポーザル実施要領」「５ 参加資 格要件等」に規定する要件を満たさなくなった場合は、貴市に対して、速やかに報告します。
（様式４）
委 任 状
平成 年 月 日
いわき市長 様
住 所 商号又は名称
代表者氏 名 印 建築士事務所登録番号
私は次の者を代理人と定め、下記業務のプロポーザル手続にかかる一切の事項を委任しま す。
業務名 「渚保育所園舎改築工事設計委託公募型簡易プロポーザル」
代理人
住 所 商号又は名称
代表者氏 名 印 建築士事務所登録番号
（様式５）
建築士事務所（会 社） 概 要 書
建築士事務所名
所 在 地
登録支店・支社
電話
番号
FAX 番 号
問合
せ先 担当者
電話番号
E メール 建築士事務所 概 要 に つ い て
設立年月日
資本金額
一級建築士事務所の登録
※ 登録が確認できる証明書を添付 有 無
地 方 自 治 法 施 行 令 （ 昭 和 22 年 政 令 第 16
号）第 167 条の４の規定に該当
有 無
破産法・会社更生法・民事再生法
の申立て している していない
いわき市入札参加有資格者名簿登録 有 無
いわき市契約等に係る暴力団等の排除に関 する要綱（平成22年２月 22日制定）第４ 条第１項に規定する排除措置対象者に該当
する しない
いわき市工事等に係る指名競争入札参加者 の資格審査及び指名等の基準に関する要綱
（昭和 52年３月 28日制定）に基づく入 札
参加者選定基準による指名排除措置を受け ていない者及び指名停止基準による指名停 止を受けていない者
受けている 受けていない
（添付資料）※今回不要
・貸借対照表（直近一期分）
・損益計算書（直近一期分）
・経営事項審査結果通知書の写し
・会社の沿革及び組織が分かる書類
（パンフレット可）
（様式６）
事務所体制表
１ 管理技術者及び各主任担当技術者
分担業務分野技術者 役 職 氏 名 資 格 所属事務所名
管理技術者 一級建築士
注意事項 上記の資格は必須であり、保有していない場合は失格とする。
２ 事務所体制（資格保有技術職員数）
資 格 人 数
一級建築士
構造設計一級建築士
設備設計一級建築士
合 計
注意事項 ・ 延べ人数とする。複数の資格を有する職員は、いずれにも一つの保有者と することができる。（１人で上記資格全てを保有している場合は、それぞれに １人とし、延べ３人とすることができる。）
・ 協力事務所の職員等は（ ）書きとし、分けて記入すること。
・ 担当 主 任 技術者が協力事務所の場合、在 籍する事務所の資格者数を
（ ）内に記入すること。
・ 協力事務所の人数は評価しない。
（様式７）
事務所の業務実績
平成 13 年４月１日以降の業務実績（３件を上限とする）
業務名 発注者 受注形態
施設の概要
用途
構造・規 模 面積
設計業 務 着手年
月
設計業務 完了年月
業 務 実 績
㎡
年
月
年
月
㎡
年
月
年
月
㎡
年
月
年
月
㎡
年
月
年
月
㎡
年
月
年
月
備考 １．構造は、構造種別－地上階数／地下階数を記載すること。
２．受注形態の欄には、単独、ＪＶまたは協力（協力事務所として参照）の別を記入すること。 ３．協力の場合は発注者欄に、元請事務所名を（ ）書きで記入すること。
４ . 実績を証明する書類は必ず添付するものとし、設計図書（配置図・各階平面図・面積表）と次の①～④ のいずれかの書類とする。
① TECRIS 、 PUBDIS 登録の写し 2
契約書の写し 3
業務従事証明書（発注者発行又は参考様式１） 4
自社発行以外の証明できる書類等の写し
（自社発行以外の証明できる書類等とは、自社発行以外の専門誌等への掲載等の写しをいう）
（様式８）
受賞歴書
（２件を上限とする）平成 13 年４月１日以降の同種業務の受賞歴
受賞した賞 受賞者 業務概要
（構造、規模、名称）
① 設計期間
② 竣工日
（例）庁舎、 RC-3， ㎡
備考１．受賞、受賞者、建築概要及び設計期間を証明できる資料を必ず添付すること。
（様式 10 ）
管理技術者の経歴等
氏
名 生年月日 年 月 日 （ 才）
所属・役職 設計事務所
保有資格等 実務経験年数（ ）年
・一級建築士 （登録番号： ）（取得年月日： 年 月 日） ・（ ） （登録番号： ）（取得年月日： 年 月 日）
平成 13 年４月１日以降の同種業務の業務実績
（３件を上限とする）
業務名 (PUBDIS 登録番号 )
発注 者 (
事業 主 ) 受注形態
業務概要
（構造、規模、名称、立場）
① 設計 期間
② 施設 施工 期間 （予 定含 む）
同種業務
( )
・ 単 独 ・ 共 同 体
( )
（ 例 ） 庁 舎、 RC-3，
㎡
( とし て 従事) 建 築 設 計 業
務
( 有 無 ｺｰﾄﾞ )
同種業務
( )
・ 単 独 ・ 共 同 体
( )
( とし て 従事 ) ( 有 無 ｺｰﾄﾞ )
同種業務
( )
・ 単 独 ・ 共 同 体
( )
( とし て 従事 ) ( 有 無 ｺｰﾄﾞ )
手持業務の状況（平成28年６月 30日現在の手持の設計業務） 合計（ ）件
業務名
発注 者 (
事業 主 ) 受注形態
業務概要
（構造、規模、名称、立場） 履行期間
建築設計業務 ( )
・ 単 独 ・ 共 同 体
( )
（ 例 ）庁 舎 ， RC-3，
㎡
( とし て 従事)
( )
・ 単 独 ・ 共 同 体
( )
( とし て 従事 )
( )
・ 単 独 ・ 共 同 体
( )
( とし て 従事 )
備考 １．資格（免許等の写し）及び雇用関係の証明できる資料（健康保険証等の写し）を必ず添付すること。 ２．実績を証明する書類は必ず添付するものとし、設計図書（配置図・各階平面図・面積表）と
次の①～④のいずれかの書類とする。 1 TECRIS 、 PUBDIS 登録の写し 2 契約書の写し及び技術者専任届等の写し 3 業務従事証明書（発注者発行又は参考様式２） 4 自社発行以外の証明できる書類等の写し
（自社発行以外の証明できる書類等とは、自社発行以外の専門誌等への掲載等の写しをいう） なお、②の場合、技術者専任届の代わりに、事務所による証明（様式13）も可とする。
（様式 12 ）
分担業務分野の追加
新たに追加する分担業務分野 ：
新たに追加する分担業務分野の具体的な業務内容
分担業務分野を追加する理由
主 任 担 当 技 術 者
生 年 月
日 年 月 日 （ 才）
所属・役職 設計事務所
保有資格等 実務経験年数（ ）年
・（ ） （登録番号： ）（取得年月日： 年 月 日） ・（ ） （登録番号： ）（取得年月日： 年 月 日） 平成 13 年４月 1 日以降の当該分野における業務の実績（１件）
業務名(PUBDIS 登録の有無) 受注形態
施設等概要（構造、規模、名称、立場）及び分担業務分野の内容
発注者(事業主) 施設完成年月
(有 無 ｺｰﾄﾞ )設計業務
・単独 ・共同体
( ) （例）事務庁舎、RC-3， ㎡
( として従事) ( ) 平成 年 月
実績業務の概要
・実績業務の１件についてコンセプト及び特に留意したことを記載すること。
・写真（電子媒体可）は、用紙にカラーコピー等をしてもかまわない。
・構成等は自由とする。
・写真を添付する場合には、枠内若しくは別紙として A ４判１枚に納まるようレイアウトすること。
持業務の状況（平成28年６月 30日現在の手持の設計業務） 合計（ ）件
業務名
発注者 ( 事
業主 ) 受注形態 業務概要 履行期間
建築設計業務 ( )
・単独 ・共同体 ( )
（ 例 ）事務庁舎， RC-3 ，
㎡
( と し て 従 事 )
( )
・単独 ・共同体
( ) ( と し て従 事 )
( )
・単独 ・共同体
( ) ( と し て従 事 )
備考 １．資格の証明できる資料（免許等の写し）を必ず添付すること。
２．実績の確認できる設計図書（配置図・各階平面図・面積表）とTECRIS、PUBDIS 登録の写し又は 契約書 の写しと技術者専任届等の写し必ず添付すること。
３．技術者専任届等の代わりに、事務所による証明（様式 13 ）も可とする。
（様式 13 ）
従事証明書
平成 年 月 日
いわき市長 様
住 所 商号又は名称
代表者氏 名 印 建築士事務所登録番号
私は下記１の者が、下記２の業務に従事していたことを証明します。
１ 従事していたことを証明する技術者
⑴ 役 職： ⑵ 氏 名：
２ 従事していたことを証明する業務
⑴
ア 業務 名： イ 発注 者：
ウ 契約期間： 平成 年 月 から 平成 年 月 日 まで エ 用途・構造・規模：
オ 従事内容：
⑵
ア 業務 名： イ 発注 者：
ウ 契約期間： 平成 年 月 から 平成 年 月 日 まで エ 用途・構造・規模：
オ 従事内容：
⑶
ア 業務 名： イ 発注 者：
ウ 契約期間： 平成 年 月 から 平成 年 月 日 まで エ 用途・構造・規模：
オ 従事内容：
（様式 201）
技術提案書
平成 年 月 日
いわき市長 様
住 所 商号又は名称
代表者氏名 印 建築士事務所登録番号
（連絡担当者）担当部署名 担当者氏名
T E L F A K 電子メール
「渚保育所園舎改築工事設計委託 公募型簡易 プロポーザル」 について、技術提案書を提出 します。
なお、本書及び添付書類全ての記載事項は事実と相違ありません。
（様式 202 －１）
業務実施方針及び手法
※ 業務の実施方針、取組体制（人員も含む）、業務実施工程、設計チームの特徴、特に 重視する設計上（意匠・構造・設備の各分野）の配慮事項（様式２０２－２）に記載する内 容を除く）、その他の業務実施上の配慮事項を簡潔に記述すること。
※ 提出者（協力事務所を含む）を特定することができる内容の記述（具体的社名等）を 記載してはならない。
（様式 202 －２）
評価テーマ（ ） （評価テーマ毎の表題を記載する）
※ 評価テーマのすべての項目に対する業務実施方針及び手法について、簡潔に記載す ること。
※ 提出者（協力事務所を含む）を特定することができる内容の記述（具体的社名等）を 記載してはならない。
（様式 203 ）
価格提案書
平成 年 月 日
いわき市長 様
住 所 商号又は名称
代表者氏 名 印 建築士事務所登録番号
私は、次のとおり業務を請け負いたいので、いわき市財務規則を遵守し、 見積りします。
見積金額
十億 百万 千 円
本体価格
十億 百万 千 円
消費税 相当額
（８％）
十億 百万 千 円
業務 名 渚保育所園舎 改築工事設計委託
※
金額の前に \ を付ける。
※
内訳については、別添とする。
※ 見積り対象は、基本設計（新築及び周辺外構）・実施設計（解体、新築及び周辺外構）、省 エネルギー計算書作成、構造計算適合性判定手数料、パース（２葉）作成料、発注用図面 一式印刷費（Ａ２版 10 部）とする。
※ 消費税相当額が非課税の手数料等は、その手数料額の消費税相当額分を差引いた消費
税相当分以外の金額を本体価格として下さい。（例：手数料等が 216,000円の場合、本体 価格は200,000円とし、消費税相当額を 16,000 円とし記入願います。）
（参考様式１）
業務従事証明申請書
平成 年 月 日
（業務従事証明者）
（発注者）
様
（申請者）
住 所 商号又は名称
代表者氏 名 印 建築士事務所登録番号
「 渚保育所園舎改築工事設計委託 公募型簡易 プロポーザル」の参加資格確認申請のため 、 下記委託業務に従事し、完了したことを証明願います。
記 委 託 業 務 名
委 託 場 所
発 注 者
請 負 金 額
受 注 形 態 単 体 ／ 共同企業体（代表者、構成員） 履 行 期 間 （ 工
期 ） 平成 年 月 日 から 平成 月 日 業 務 概 要 用 途
構 造 ・ 規 模 業 務 内 容
上記委託業務に従事し完了したことを証明します。
平成 年 月 日
（申請者）
様
（証明者）（発注者） 住 所 商号又は名称
代表者氏名 印
※ 証明者（印）は、官公庁の長等名（公印等）、会社・団体等の代表者等名（法人 実印等）とし、発注者が個人の場合を除き、個人による証明は無効とする。
（参考様式２）
業務従事証明申請書
平成 年 月 日
（業務従事証明者）
（発注者）
様
（申請者）
住 所 商号又は名称
代表者氏 名 印 建築士事務所登録番号
「 渚保育所園舎改築工事設計委託 公募型簡易 プロポーザル」の参加資格確認申請のため 、 下記委託業務において、次の者が として従事し完了したことを証明願います。 ⑴ 役職
⑵ 氏名
記 委 託 業 務 名
委 託 場 所
発 注 者
請 負 金 額
受 注 形 態 単 体 ／ 共同企業体（代表者、構成員） 履 行 期 間 （ 工
期 ） 平成 年 月 日 から 平成 月 日 業 務 概 要 用 途
構 造 ・ 規 模 業 務 内 容
上記委託業務に従事し完了したことを証明します。
平成 年 月 日
（申請者）
様
（証明者）（発注者） 住 所 商号又は名称
代表者氏 名 印
※ 証明者（印）は、官公庁の長等名（公印等）、会社・団体等の代表者等名（法人 実印等）とし、発注者が個人の場合を除き、個人による証明は無効とする。
（参考様式 3 ）
受 付 票
（提出者） 住 所 商号又は名称
代表者氏 名 印 建築士事務所登録番号
「渚保育所園舎改築工事設計委託 公募型簡易プロポーザル」（参加表明書、技術提案書）を 受付しました。
受付票発行番号 第 号 受 受付印
※ 本受付票が必要な場合は表明書等の各提出と同時に提出してください。（後日発行はあり ません。）
※ 提出者名は提出者が記入してください。
※( ) 内「参加表明書、技術提案書」は該当する方を○で囲んでください。
※ 郵送で表明書等を提出する場合は、本受付票と宛先を記入した返信用封筒（切手添付）を 同封してください。
※ 本受付票の有無は本プロポーザルに影響ありません。
※ 表明書等が受理できない場合、本受付票は発行しません。
