平 日 月 年 成
都 市介護保険課長 宛て 城
住
所
氏
㊞ 名
生
年 月 年 昭・大・明 日日 月
電
話 ） 号 （ 番
被 険者番号 保
０ ０
利 1割 2割 3 担担 負者担 用 負 負
割 担 負
介
予
前
事
修
改
宅
住
）
防
護
介
（
護
介
宅
居
険
保
審
護
査
申
書
請
介 審を添付し、事前査書をお願いします類係。改保険に係る住宅修関を行いたいので、 護
添 書類 付
１ 専理由（介護支援門要員が記載したものな必）（介護保険居宅介護介が護予防）住宅改修 ．
２ ）し写ののもた得を意同の人本（２（・）１（書画計スビーサ宅居） ．
３ 具のもたし載記に的体等量数、価単（書積見） ．
４ のロタカ、）のもたっ入日影撮（真写前工施、面図グ ．
５ は印押の者有所屋家（書諾承、合場の外以者有所が宅住るす修改） ．
６ は施設に入所中の場合、等誓約書（本人の押印の関）支介護保険要介護・要援機認定申請中及び医療 ．
課 副 副 担 受 前 円 付 額修改のでま 長当 幹長 課 主 回
今 円 の審査決定額 回
改 円 残額 修
上 認いしろよてめと正適を書請申か 記
要 ２ １援 支（ 態状護） 介
( )被 （ 分区者険 保
１ ２号 ） 号
平 年 月 日 成
住
の
諾
承
修
改
宅
書
（ 宅所有者） 住
住 所
氏 ㊞ 名
私 、下記表示の住宅に、 は
が と改修を行うこを住承諾いたします宅の。宅紙「介護保険住改」修費支給申請書 別
住 改修を行う住宅（所在地） 宅
※
住
宅
改
修
行
う
平 年 月 日 成
誓
約
書
都 城 市 長 宛て
（ 介護認定等申請者名） 要
住 所
氏
名 ㊞
私 果ですが、認定結が請出ておりません中申。護、介護保険要介認の定・要支援認定 は
し 行すまりあが要必うを修改宅住に急緊、し。 か
も
し
、
介
護
保
険
介
護
認
定
・
要
支
援
認
平 年 月 日 成
誓
約
書
都 城 市 長 宛て
（ 介護認定等申請者名） 要
住 所
氏
名 ㊞
私 がんせまりおてし院退、だま、すで中所入に設施の等関機療医、。 は
し 行すまりあが要必うを修改宅住に急緊、し。 か
も
し
、
入
院
等
が
引
い
平 年 月 日 成
誓
約
書
都 城 市 長 宛て
（ 介護認定等申請者名） 要
住 所
氏
名 ㊞
私
は
、
上
記
住
所
に
居 を、緊急に住宅改修行定う必要がありますで予。記していますが、下表る示の住宅に転居す 住
し
、
下
記
表
示
の
住
宅
に
転
居
の
事
実
（
住 こ額を自己負担するとのを約束いたします全費。き票異動）が確認でな修い場合は、住宅改 民
転 予定の住所 居
