※該当 る箇所 記入し く さい
父親 状況 母親 状況
就労 疾病 障害 介護 護 求職中 …起業準備を含 求職中
存在 就学等 そ他
就労 疾病 障害 介護 護 求職中 …起業準備を含 求職中
存在 就学等 そ他
経路
自宅
狭山市駅
→西武新宿駅
勤務先 自宅勤務先
時間 片道
1
時間10
分 片道 時間30
分手段 電車 バス 車 バイク 自転車 徒歩 電車 バス 車 バイク 自転車 徒歩
入院 成 日 入院 成 日
通院通所 週 回 自宅療養 通院通所 週 回 自宅療養
無 手帳 級 度 無 手帳 級 度
入院 成 日 入院 成 日
通院通所 週 回 自宅療養 通院通所 週 回 自宅療養
前 柄 前 柄
無 要支援 度 無 要支援 度
在宅 全介護 一部介護 要観察 全介護 一部介護 要観察
週 日 日中 時間 週 日 日中 時間
病院 施設 病院 施設 入所
入院 病院 施設 病院 施設
死別 離婚 婚 失そう 拘禁 離婚前提 別居 そ 他
死別 離婚 婚 失そう 拘禁 離婚前提 別居 そ 他
成 日頃 成 日頃
住所 氏
養育費 無 あ 約 無 あ 約
成 日～ 成 日 成 日～ 成 日
診断書 障害者手帳 写し等 状況 判る書類を添付し く さい
通所 通院
出
産
成 日
母子健康手帳 出産 分娩 予定日記載ペ ジ 写し等を添付し く さい
不
存
在
発生時期
別居 い 場合
看護 介護を受け いる方 診断書 障害者手帳 写し等 状況 判る書類を添付し く さい
家 庭 状 況
就労証明 調査 書 を添付し く さい 求職中 方 確約書 を添付し く さい
就
労
求
職
中
通 勤
病
保育 利用を
必要 る理由
疾
病
状 況
病院 施設
診断書 等 状況 判る書類を添付し く さい
学生証 授業 カ キュ ム 写し等を提出し く さい
就
学
等
失そう 拘禁 離婚調停中 場合 実 判る書類を添付し く さい 学校
就学期間 出産予 日
理 由 要介護認 無 介護 護を け 人 手帳 無
介
護
看
護
病 障害
状 況
障
害
障害
状 況
病院 施設
申 請 履
支給認 証番号 入所
※既 支給認 を け い 場合 記入 く さい
ふ さや う
柄 性 別
都 道 市 区
府 町 村
氏 電話
都 道 市 区
府 町 村
氏 電話 ４
都 道 市 区
府 町 村
氏 電話 ４
都 道 市 区
府 町 村
氏 電話 １
見学 済 済 見学 済 済 見学 済 済 見学 済 済 見学 済 済
送 迎 え
※申込 子 も 人 き 枚作成し く さい
※太枠内を 記入し く さい
※裏面も必 記入し く さい
柏原 － － 0 男 女 成29 4 日
就学前
04 2953 ○○○○ 埼玉 狭山
個人番号 様式第 号 第 条 第 条 第 条関係
施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定 支給認定変更 申請書 兼 保育所等入所申込書
人以 成
こ もコ ド 成
先 狭 山 市 長
狭 山 市 福 祉 務 所 長
次 施設型給付費 地域型保育給付費等 係 支給認 を申請 併せ 保育所等 保育 所 認 こ も園 保育部分 小規模保育 家庭的保育 居宅訪問型保育 業所 保育 保育施設 へ 入所 い 申込
申込日 成 28 11 12 日
現 住 所 狭山市 入間川 － － 電
話 番 号
自 宅 04 2953 ○○○○ 申込者
保護者 氏
ふ さや たろう 父携帯
090 2953 △△△△
狭 山 太 郎
会 社 員 性 別
母携帯 090 2954 □□□□ 支給認 証番号
成 日現在 住所 狭山市 市外 埼玉 都 道 府 入間 市 区 町 村
成 日現在 住所 狭山市 市外 都 道 府 市 区 町 村
転居予 成 日転居先住所
生 日
入所希望子 も氏 個人番号 4成1日現在 保育施設 け 保育 実施を希望 期間
○○○○○○○○○○○○
狭 山 海
出産日成 8週後 日家 族 状 況
※ 入 所 希 望 子 も
、
居 祖 父 母 を 除 く
家 族 氏 生 日 齢 保育施設職業 学校等幼稚園等
狭 山 太 郎
ふ さや はなこ
母 昭和 成58 2 2日 男 女 父 昭和 成57 1 1日 男 女 ふ さや たろう
看 護 師 ○○○○○○○○○○○○
狭 山 花 子
ふ さや そ
兄 昭和 成21 3 3日 9 男 女 入間川小 年生
狭 山 空
ふ さや く
兄 昭和 成25 5 5日 男 女
狭 山 陸
ふ さや うこ
叔母 昭和 成60 6 6日 男 女 パート
祖 父 母 状 況
父 方
祖 父
就労 常勤 非常勤 介護 無職
疾病 死別 他
別居 一敷地 別棟 居 ( 世帯住宅 世帯)
柏 原 月 子 04 2946 ○○○○ 入間川 － － 狭 山 星 子
母 方
祖 父
就労 常勤 非常勤 介護 無職
疾病 死別 他
別居 一敷地 別棟 居 ( 世帯住宅 世帯)
住所
狭 山 葉 子
住所 祖
母
就労 常勤 非常勤 介護 無職
疾病 死別 他
別居 一敷地 別棟 居 ( 世帯住宅 世帯)
住所 埼玉 狭山 齢
住所
齢
祖 母
就労 常勤 非常勤 介護 無職
疾病 死別 他
別居 一敷地 別棟 居 ( 世帯住宅 世帯)
齢
柏原 － － 柏 原 一 郎 04 2946 ○○○○ 埼玉 狭山
入 所 を 希望
理 由 保育施設を希望す 理由を記入 第 希望
第 希望 第 希望
○○○ 保育園
△△△ 保育所
□□□ 保育園
父 母 祖父母 そ 他
理者 時間 曜日
日 生活保護
給状況 無 火 水 木 金 土
(個人番号 ○○○○○○○○○○○○ 成 28 4 4 日
入 所 希 望 施 設
第 希望
☆☆☆ 保育室 第 希望
主 送迎 人
父 母 祖父母 そ 他 送 迎
手 段
徒歩 自転車 車 バス 電車 土曜日 ： ～ ： 保育を希望
利用曜日 時間
付印 7：30 ～ 18：30
新規 変更
印
Ⅎ
印狭 山印
✔
✔
✔
施設型給付費 地域型保育給付費等支給認定申請書 兼 保育所等入所申込書 ① 記入例 父：常勤 母：常勤 育児休業復職 祖母：同居 パ ト の場合
該当 る理由 記入欄
必要 項を記入
該当 る理由 ○
太枠内を 記入
同居し いる親族
も記入
成 月 日
現在 齢
※該当 る番号を ○ 該当 項 ☑ チェック 必要 項を記入し く さい
就労予 保護者 保育 い 産休 育休 得中 保護者 保育 い
復職予 日 成
29 4 15
日 居宅外 就労 保育 い居宅 就労 保育 い
そ 他
保護者宅 祖父母宅 そ 他
保護者 関係
5
1 保護者 自宅 保育
2 祖父母 親族 知人等 預け 保護者 関係
3 幼稚園 通う 予 施設
4 認可外保育施設 預け 予 施設
○○○○保育室
5 勤務先保育室 預け 最長 成 日 利用可能
6 勤務先 連 行く
7 一時預 予 施設
8 そ 他
※就労又 求職活動 申込 場合 以 も記入 く さい
就労時期を延期 求職活動休止 求職活動 そ 他
育児休業 得 延長 最長 成 日 延長可能
但 育児休業を延長 場合 も 入所 出来 育児休業途中 も復職
1 時期 保育園等 入 け 入園 い 時期 園希望 →以 不要
2 別々 保育園等 も い 時期 い 入園 い 時期希望 → 選択終了
3 ひ も入園 入園 優先児童
狭 山 海
☑入園優先児童以外 決 場合も 決 子 入園 →
入園優先児童以外 決 入園 い →
1 位希望園 別園 も 位希望園 園を希望 →
2 希望順位を優先 別園 も希望 →
1 入園 児童 園 空 待 園希望
2 入園 児童 別園 も い 空 待
狭山市
入所 関 確認票
保 育 料
氏
額 日額 4
保護者 祖父母以外 保育 い
極 一時 保護者 保育 い
1
自宅付近 略 ※ 保育幼稚園課記載欄
午前 午後 時 分 ～ 午前 午後 時 分 狭山市 狭山市外 市 区 町 村
人以 同時期 入園 きる場合 次 希望 る番号 ○ 入園 き か 場合
入園 き か 子供 以後 利用調整 い 次 希望 る番号 ○ 保 育 場 所
施 設 祖父母 保育 い
3
そ 他 具体的状況
所 在 地
現在 保育状況
認可保育施設 幼稚園 認可外保育施 設 勤務先保育施設等 預け い
父 母
祖父 祖母
人以 を同時 申込 し いる場合 次 希望 る番号 ○ 保 育 時 間 2
ℳ
✔
住宅 種類 : 持 家 借家 そ 他
