全文
様式第二十（第七十四条関係）
年 月 日
（あて先）宇都宮市長
管理票 交付年月日 交付番号 要措置区域等の所在地
汚染土壌の特定有害物質による 汚染状態
汚染土壌の体積
届出書提出事由 □ 管理票の送付を受けていない
□ 管理票に必要事項が記載されていない □ 管理票に虚偽の記載がある
届出書提出事由に係る者 □ 運搬受託者 □ 処理受託者 氏名又は名称
住所
把握した運搬又は処理の状況 及びその把握の方法
備考 １ この用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し，押印することに代えて，本人（法人 にあってはその代表者）が署名することができる。
搬出汚染土壌の 状況確認届出書運搬 処理
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