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事 例 番 号:290374
原 因 分 析 報 告 書 要 約 版
産 科 医 療 補 償 制 度 原 因 分 析 委 員 会 第 五 部 会
1. 事 例 の 概 要
1) 妊 産 婦 等 に 関 す る 情 報 初 産 婦
2) 今 回 の 妊 娠 経 過 特 記 事 項
3) 分 娩 の た め の 入 院 時 の 状 況 妊 娠 40逬 5 日
22:17 痛 開 始 た め 入 4) 分 娩 経 過
妊 娠 40逬 5 日
22:40 頃- 胎 児 心 拍 数 痛 上 軽 度 変 動 一 過 性 徐 脈 軽 度 遤 延 一 過 性 徐 脈 を 認 め
23:00 頃- 胎 児 心 拍 数 痛 上 基 線 細 変 動 減 少 を 認 め
23:30 頃- 胎 児 心 拍 数 痛 上 基 線 細 変 動 減 少 を 伴 う 高 度 遤 延 一 過 性 徐 脈 を 認 め
妊 娠 40逬 6 日
0:30 頃- 胎 児 心 拍 数 痛 上 基 線 細 変 動 減 少 を 伴 う 軽 度 び 高 度 遅 発 一 過 性 徐 脈 を 認 め
2:50 頃- 胎 児 心 拍 数 痛 上 胎 児 心 拍 数 基 線 160 拍/分 以 上 頻 脈 を 認 め
6:00 体 温 38.9℃ 上 昇 6:52 血 液 検 査 炎 症 反 応 あ
7:20- 微 弱 痛 た め 注 射 液 痛 促 逭 開 始
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11:06 経 腟 分 娩
胎 児 付 属 物 所 見 胎 盤 病 理 組 織 学 検 査 石 灰 化 絨 毛 膜 羊 膜 炎 医 S 図 遷 g e 週 臍 帯 炎 医 S 図 遷 g e 週 を 認 め
5) 新 生 児 期 の 経 過 胎 逬 数:40逬 6 日 出 生 時 体 重:3464g
臍 帯 動 脈 血 分 析:pH 6.736 PCO2 61.1mmHg PO2 11.5mmHg HCO3- 7.7mmol/L BE -27.7mmol/L
ﾌ ｺ :生 後 1 分 0点 生 後 5 分 0点
新 生 児 蘇 生:人 工 呼 吸(ﾊ ﾏ ｭ ﾌ ﾊ ) 胸 骨 迫 気 管 挿 管 ﾚ 注 射 液 投
診 断 等:
出 生 当 日 重 症 新 生 児 仮 死 胎 便 吸 引 症 候 群 遤 延 性 肺 高 血 症 診 断 血 液 検 査 炎 症 反 応 あ
頭 部 画 像 所 見:
生 後 44日 頭 部 MRI 大 脳 基 底 核 視 床 信 号 異 常 広 範 多 嚢 胞 性 脳 軟 化 症 を 認 め
6) 診 療 体 制 等 に 関 す る 情 報 施 設 分:病
関 わ た 療 ﾌ 数
師:産 科 2 名 小 児 科 3 名 研 修 1 名 看 護 ﾌ:助 産 師 6名
2. 脳 性 麻 痺 発 症 の 原 因
脳 性 麻 痺 発 症 原 因 分 娩 経 過 中 生 た 胎 児 酸 素 酸 血 症 あ 考 え
胎 児 酸 素 酸 血 症 原 因 を 解 明 こ 困 難 あ 胎 盤 機 能 全 た 臍 帯 迫 臍 帯 血 流 障 害 あ い 両 者 可 能 性 あ
子 宮 内 感 染 脳 性 麻 痺 発 症 増 悪 因 子 た 可 能 性 あ
胎 児 状 態 妊 娠 40逬 5 日 23時 頃 酸 素 状 態 出 生 時
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徐 々 酸 素 酸 血 症 逭 行 た 考 え
3. 臨 床 経 過 に 関 す る 医 学 的 評 価 1) 妊 娠 経 過
妊 娠 中 管 理 一 般 的 あ 2) 分 娩 経 過
妊 娠 40逬 5日 痛 開 始 た め 入 た こ 一 般 的 あ
妊 娠 40逬 5日23時 30分 頃 胎 児 心 拍 数 痛 上 基 線 細 変 動 減 少 を 伴 う 高 度 遤 延 一 過 性 徐 脈 を 認 め 状 況 体 変 換 酸 素 投 超 音 波 断 層 法 実 施 急 速 遂 娩 を 遥 択 た こ び 妊 娠 40 逬 6 日 7 時 20分 微 弱 痛 診 断 注 射 液 を 開 始 た こ 一 般 的 い
臍 帯 動 脈 血 分 析 を 行 た こ 一 般 的 あ 胎 盤 病 理 組 織 学 検 査 を 行 た こ 適 確 あ 3) 新 生 児 経 過
新 生 児 蘇 生(ﾊ ﾏ び ｭ ﾌ ﾊ 人 工 呼 吸 胸 骨 迫 気 管 挿 管 ﾚ 注 射 液 投 ) 概 一 般 的 あ
4. 今 後 の 産 科 医 療 向 上 の た め に 検 討 す べ 事 項
1) 当 該 分 娩 機 関 に お け る 診 療 行 為 に つ い て 検 討 す べ 事 項
産 婦 人 科 診 療 -産 科 編2014 を 再 度 確 認 胎 児 心 拍 数 痛 判
読 対 応 い 分 娩 携 わ 全 師 看 護 ﾌ 習 熟 実 施 べ
あ
2) 当 該 分 娩 機 関 に お け る 設 備 や 診 療 体 制 に つ い て 検 討 す べ 事 項
3) わ 国 に お け る 産 科 医 療 に つ い て 検 討 す べ 事 項 学 会 ･ 職 能 団 体 に 対 し て
国 ･ 地 方 自 治 体 に 対 し て
