様式第5号
療 費 支 給 申 請 書
観音寺市長
成 日
下記 一部負担金 支払いまし 療費 支給 申請します
療機関等記入欄 申請者氏名 ㊞
注 一部負担金額欄に 食事療養費及 生活療養費 標準負担額 含ま ませ
注 入院開始 日欄に 入院開始 につい 入院 日 記入し 前 引き き入院し い 場合に に○印
つけ く い
適用 分 ア イ ウ エ オ に○ つけ く い
受 給者
受給資格者証番号
住 所
観音寺市 町
氏 名
生 日
M T S H
日
被保険者 氏 名
□
重度心身障害者等□
親家庭等診療報酬等に 一部負担金額 証明
成 分
科 調剤 歯科
協 船 日 共 組 国組 国 一般 退本 退扶 後期
負 担 割 合 割 割 割
入 院 入 院 外
診療報酬等点数 A 点 点
分
障害者自立支援 療 育成 療及 更生 療に限 分に係 点数 B
点 点
B 含む他法等に 公費負担額 C
本 人 負 担
障害者自立支援 療 育成 療及 更生 療に限 分に係 一部負担金額 本人負 担額 注 D
D 以外 一部負担金額 本人負担額 注 E
入院開始 日 注 日 本 入院 日数又 通院日数
日 日 限度額適用認 証 適用 分 ア イ ウ エ オ
備考 旧総合病院 入院外 診療報酬明細書 診療科 に作成し い 場合に 診療科 A ～(E 訳 記入し く い
科 診療報酬点数 点 う B に係 点数 点 本人負担額 D E
科 診療報酬点数 点 う B に係 点数 点 本人負担額 D E
科 診療報酬点数 点 う B に係 点数 点 本人負担額 D E
証明 日 成 日 療機関コ ド
療機関等 所在地
名称及 開設者名 ㊞
* 市事務処理欄
分 本人負担額
高額 療費 附加給付額
対象一部 負担金額
控除額 支給決 額
重心 親 重複 無
備考
入 院 無
入院外 無
計
受付 日 成 日
支給 日 成 日
