様式１ （表面）
社 会 福 祉 法 人 定 款 変 更 認 可 申 請 書
年 月 日
府 中 市 長 様
社会福祉法人の定款の変更の認可を受けたいので、社会福祉法施行規則第３条第１項 の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
申 請 者
主たる事務所 の 所 在 地 ふ り が な 名 称
代表者の氏名 ㊞
定
款
変
更
の
内
容
及
び
理
由
内 容 理 由
変更前の条文 変更後の条文
定
款
変
更
の
内
容
及
び
理
由
内 容 理 由
変更前の条文 変更後の条文
（注意）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
２ 記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜用紙（大き さは、日本工業規格Ａ列４番とする。）の枚数を増加し、この様式に準じた申請書 を作成すること。
様式１ （表面）
社 会 福 祉 法 人 定 款 変 更 認 可 申 請 書
平成○○年○○月○○日 府 中 市 長 様
社会福祉法人の定款の変更の認可を受けたいので、社会福祉法施行規則第３条第１項 の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
申 請 者
主たる事務所
の 所 在 地 東京都府中市宮西町二丁目２４番地
ふ り が な
名 称
しゃ かいふく しほ うじ ん ま る ま る ふ く し か い 社会福祉法人 ○ ○ 福 祉 会
代表者の氏名 理事長 府 中 太 郎 ㊞
内 容 理 由
変更前の条文 変更後の条文
左 右を対照・ 並 列 に して 記 載
捨印
定
款
変
更
の
内
容
及
び
理
由
（目的） 第一条
（１）第一種社会福祉事業
（イ）特別養護老人ホーム 園の設置○○ 経営
（ロ）特別養護老人ホーム 苑の設置△△ 経営
（ハ）知的障害者援護施設（入所更生） の設置経営
（２）第二種社会福祉事業
（イ）老人デイサービス事業（ ○○ 園） （ロ）老人居宅介護等事業（○○園） （ハ）障害福祉サービス事業 （居宅介
護・重度訪問介護 ○○ 事業所） （ニ）障害福祉サービス事業（短期入所
△△ 園）
（経営の原則）
第三条 この法人は、社会福祉事業の主た る担い手としてふさわしい事業を確実、 効果的かつ適正に行うため、自主的にそ の経営基盤の強化を図るとともに、その 提供する福祉サービスの質の向上並びに 事業経営の透明性の確保を図るものとす る。
（理事会）
第九条 この法人の業務の決定は、理事をも って組織する理事会によって行う。ただし、 日常の軽易な業務は理事長が専決し、これを 理事会に報告する。
（目的） 第一条
（１）第一種社会福祉事業 （イ）特別養護老人ホームの経営
（ロ）障害者支援施設の経営
（２）第二種社会福祉事業
（イ）老人デイサービス事業の経営 （削除）
（ロ）保育所の経営
（ハ）障害福祉サービス事業の経営
（経営の原則）
第三条 この法人は、社会福祉事業の主た る担い手としてふさわしい事業を確実、 効果的かつ適正に行うため、自主的にそ の経営基盤の強化を図るとともに、その 提供する福祉サービスの質の向上並びに 事業経営の透明性の確保を図り、もって 地域福祉の推進に努めるものとする。 （理事会）
第九条 この法人の業務の決定は、理事を もって組織する理事会によって行う。ただ し、日常の業務として理事会が定めるもの については理事長が専決し、これを理事会 に報告する。
定款準則の一部改正に準 拠 し た 事 業 表 記 の 変 更 （事業種類ごとに統一）
・（イ）と（ロ）を事業 種類で統一
障害者自立支援法に移行 による事業変更
・事業種類の廃止 ・事業種類の追加 ・（ハ）と（ニ）を事業
種類で統一
定款準則の一部改正に準 拠した条文の変更
定款準則の一部改正に準 拠した条文の変更
内 容 理 由
変更前の条文 変更後の条文
捨印
定
款
変
更
の
内
容
及
び
理
由
（評議員会の権限） 第○○条
２ 理事会は、前項に掲げる事項を決 定しようとするときは、原則として 評議員会の同意を得なければならな い。
（資産の区分） 第一八条 （１）土地
（イ）～（ハ）…（略）
（２）建物
（イ）・（ロ）…（略）
（基本財産の処分）
第一四条 基本財産を処分し、又は担 保に供しようとするときは、理事総 数の三分の二以上の同意を得て、東 京都知事の承認を得なければならな い。ただし、独立行政法人福祉医療機 構に対して基本財産を担保に供する 場合には東京都知事の承認は必要と しない。
（公告の方法）
第二六条 この公告は、社会福祉法人 ○○福祉会の掲示場に掲示するとと もに、新聞に掲載して行う。
（評議員会の権限） 第○○条
２ 理事会は、前項に掲げる事項を決 定しようとするときは、原則として、 あらかじめ評議員会の意見を聴かな ければならない。
（資産の区分） 第一八条 （１）土地
（イ）～（ハ）…（略）
（ニ）東京都府中市三丁目○番所在 の保育所○○保育園敷地 一 筆（○○○平方メートル） （２）建物
（イ）・（ロ）…（略）
（ハ）東京都府中市三丁目○番地所 在の鉄筋コンクリート陸屋根 ○階建保育所○○保育園園舎 一棟（延○○○．○○平方メ ートル）
（基本財産の処分）
第一四条 基本財産を処分し、又は担 保に供しようとするときは、理事総 数の三分の二以上の同意を得て、東 京都知事の承認を得なければならな い。ただし、次の各号に掲げる場合に は、東京都知事の承認は必要としな い。
（１）独立行政法人福祉医療機構に 対して基本財産を担保に供する 場合
（２）独立行政法人福祉医療機構と 協調融資（独立行政法人福祉医 療機構の福祉貸付が行う施設整 備のための資金に対する融資と 併せて行う同一の財産を担保と する当該施設整備のための資金 に対する融資をいう。以下同 じ。）に関する契約を結んだ民 間金融機関に対して基本財産を 担保に供する場合（協調融資に 係る担保に限る。）
（公告の方法）
第二六条 この公告は、社会福祉法人 ○○福祉会の掲示場に掲示するとと もに、官報又は新聞に掲載して行う。
定款準則の一部改 正に準拠した条文 の変更
土地の新規取得
建物の新規取得
定款準則の一部改 正に準拠した条文 の変更
様式２ 施設整備結果報告書（又は施設整備計画書）
施設整備結果報告書（又は施設整備計画書）
社会福祉法人○○会 １ 施設種別区分及び施設名称
２ 施設所在地
３ 施設（利用）定員
４ 敷地面積
５ 建物の規模及び構造
１階床面積 ㎡ ２階床面積 ㎡ 合計延べ床面積 ㎡ 構造
６ 施設整備決算（又は施設整備資金計画）
（１）収入 国、都補助金 円 府中市補助金 円 独立行政法人福祉医療機構 円 自己資金 円 内訳 法人本部繰越金 円 寄附金 円 ○○○ 円 合 計 円 （２）支出 土地購入費 円 建設工事費 円 設備整備費 円 設計監理費 円 合 計 円
７ 工事期間（予定）
（１）着工（予定） 平成 年 月 日 （２）竣工（予定） 平成 年 月 日
８ 施設事業開始年月日（予定） 平成 年 月 日
様式２ 施設整備結果報告書（又は施設整備計画書）
施設整備結果報告書（又は施設整備計画書）
社会福祉法人○○福祉会
１ 施設種別区分及び施設名称 ○○保育園
２ 施設所在地 東京都府中市宮西町２―２４
３ 施設（利用）定員 ８０名
４ 敷地面積 ３６０㎡
５ 建物の規模及び構造
１階床面積 １２０㎡ ２階床面積 １２５㎡ 合計延べ床面積 ２４５㎡
構造 鉄筋コンクリート陸屋根２階建
６ 施設整備決算（又は施設整備資金計画）
（１）収入 国、都補助金 ６０，０００，０００円 独立行政法人福祉医療機構 ５０，０００，０００円 自己資金 ２０，０００，０００円 内訳 法人本部繰越金 １６，０００，０００円 寄附金 ４，０００，０００円 合 計 １３０，０００，０００円 （２）支出 土地購入費 円 建設工事費 １００，０００，０００円 設備整備費 １０，０００，０００円 設計監理費 ２０，０００，０００円 合 計 １３０，０００，０００円
７ 工事期間（予定）
（１）着工（予定） 平成２３年 ５月２０日 （２）竣工（予定） 平成２４年 １月１３日
８ 施設事業開始年月日（予定） 平成２４年 ２月 １日
（注）建物完成前の場合は、「施設整備計画書」とすること。
記入例 （保育園新築の場
合）
自 己 資 金 の 財 源 の 内 訳 を 記 入 す ること。
補助金の補助機関・借 入金の借入先ごとに金 額を記入すること。
添付書類の契約書及び領 収書の合計金額と一致し ているか、確認すること。 収入金額と支出金額
