様式第 号 第 条関係
三 原 市 長 様
申請者氏 印
又 妻 記 押印
三原市特定不妊治療費補助金 交付を受け い ，次 申請・報告し 。
，審査 必要 場合 ，住民票記載 容等 い 調査さ こ 意し 。
〒 ※日中連絡 や い番号を記載し く さい。
〒 ※日中連絡 や い番号を記載し く さい。
申請額合計 金 +
訳 う 男性不妊治療を除く 金 うち男性不妊治療分 金
□ 不妊治療費 補助(助成 を受け こ い
□ 不妊治療費 補助(助成 を受け こ あ
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
注 枠 中を記入し く さい。
※ ： 婦 住所を記入し く さい。
※添付書類 担当者チェック欄
□ 広島県 不妊治療費助成申請 係 証明書 写し
□ 広島県交付 不妊治療支援事業承認決定通知書 写し
※ 妻 い 一方 三原市 住所を し い い者 住所を確認 書類 住民票等
□ 市税等を滞納し い いこ を確認 書類 納税証明書等
□ 医療機関 発行 領収書 写し
□ 振込先口座 通帳 写し 口座番号 支店コ ド等 記載し ある頁
※担当者記載欄 補助申請額 広島県 事業 基
く助成 額を控除 し 額
申請受理年 日
交付・不交付 決定年 日 受給者番号
□
※ ： 婦 住所 異 場合 記入し く さい。 今回 不妊治療 あ
他 自治体 補助 助成 額 申請中
を含
自治体 自治体
金額 金額
補助回数 補助 助成 を 受け 自治体
回目 回目
年 日
三原市特定不妊治療費補助金交付申請書兼実績報告書
補 助 対 象 者
妻
住所 ※
住所 ※
電話
電話 ふ
氏
年 日 歳
年 日 歳 生 年 日
広島県 広島県 広島県 広島県 広島県
回目
回目 回目
そ 他 三原市
□ 回目 今回 申請回数
初め 補助 助成 を受けた 受ける 際 初日における妻 年齢 ，40歳未満 ある 6回，40歳以上 ある 3回ま する。
過去 自治体 受 け 特定不妊治療費
補助 助成
□ 回目 □ 回目 □ 回目 □ 回目 □ 回目
そ 他 そ 他
そ 他 そ 他
三原市 三原市
三原市 三原市
