年 月 日 高梁市長 様
団体名 所在地
代表者 職・氏名 ㊞
高梁市市民提案型まちづくり支援事業申込書
平成 年度高梁市市民提案型まちづくり支援事業募集要領の規定により、次のとおり 関係書類を添えて提案します。
団 体 名 事 業 名
事 業 費 総 額 円 補助対象事業費 円
交 付 希 望 額 円（1,000円未満切り捨て）
実 施 期 間 年 月 日から 年 月 日まで
添 付 書 類
（１）事業計画書 （２）収支予算書 （３）団体概要書
（４）資格要件に関する誓約書
（５）団体の定款、規約、会則またはこれに代わるもの（任意様式） （６）団体の会員名簿及び役員名簿（任意様式）
（７）申込団体の前年度活動報告書及び決算書（任意様式） （８）その他活動概要がわかる資料（チラシ・新聞記事等）
事 業 計 画 書
団 体 名 事 業 名
１．地域の状況や市民ニーズ
２．事業で取り組むテーマと地域の課題
３．事業の目的とその概要
４．事業の具体的な内容
５．事業の受益者
事業の実施により直接または間接的に便益を受ける人は誰ですか。
事業を実施するにあたり連携や関係する団体はありますか コ ミ ュ ニ テ ィ 等
地 域 団 体 NPO 法人・ 企業
行 政
７．事業のスケジュール（準備～実施～報告）
８．事業により期待される効果と数値目標
指標 現状の数値 事業実施後の目標数値
９．事業完了後の取り組み
事業の成果を活かした取り組みの概要
収 支 予 算 書
所属・役職 氏名
経理責任者 経理担当者
1．収入の部 単位：円
科目 内訳 金額（円） 積算根拠
補助金
収入合計 （支出合計と一致）
2．支出の部 単位：円
科目 内訳 金額 積算根拠
対 象 経 費
小 計
対 象 外 経 費
小 計
支出合計 （収入合計と一致）
団 体 概 要 書 団 体 名
主たる事務 所 の 所 在 地
〒
代 表 者 氏 名 連
絡 先
住 所 〒 電 話
F A X E-mail 活 動 地 域
設 立 年 月 年 月
団 体 の 目 的
主な活動実績
構 成 員 人（うち役員 人）
団体に対する 補助金の有無
有 ・ 無 （該当するものを○で囲んでください）
有の場合、具体的に ・
・
助成金・補助金等を 受けた実績
年 月 日 高梁市長 様
団体名 所在地
代表者 職・氏名 ㊞
資格要件に関する誓約書
当団体は、下記のすべてに該当します。
この誓約書が虚偽であり、またはこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなって も、異議は一切申し立てません。
記
１ 高梁市内もしくは岡山県内に事務所または活動拠点があり、年度内に事業を完遂する 見込みがあること。
２ 構成員が５人以上で、営利のみを目的としない団体であること。
３ 組織の運営に関する規則（規約、会則等）又はこれに準ずるものがあること。
４ 宗教活動や政治活動を主たる目的とした団体でないこと。
５ 特定の公職者や政党を推薦し、支持し、反対することを目的とした団体でないこと。
