健 康 保 険
資格取得 喪失 連絡票 厚 生 金 保 険
該当欄 レ をしてく さい
□ 取得
□ 下記 者 健康保険等 被保険者 資格を し ことを連絡しま
□ 喪失
□ 認定
□ 下記 者 健康保険等 被扶養者として し ことを連絡しま
□ 認定を取消
成 月 日 所在地
安曇野市豊科○○○○番地
名 称○ ○ ○ 株式会社
代表者○ ○ ○ ○
印Ｔ Ｅ Ｌ
○○○－○○○－○○○○ 記被保険者氏名
国 保 太 郎
昭 ○ ○ 月 ○ 日生 男 住 所安曇野市穂高○○○○番地
女資格取得日 又 喪 失 日 (喪失日 退職日 翌日)
取得日 成 ○ ○ 月 ○ 日 被保険者証 記号番号 記号○○ 番号○○○○ 保険者番号 保険者名 ○○○○○○ ○○健康保険組合
喪失日 成 月 日
退職日 成 月 日 基 礎 金 番 号 ○○○○―○○○○○○
被
扶
養
者
氏 名 生 月 日 性別 続柄 認定日 喪失日 喪失 理由
国保 花子
昭○ ○月 ○日 男
女
妻
成
月 日
国保 一郎
昭○ ○月 ○日 男
女
子
成
月 日
国保 桜子
昭○ ○月 ○日 男
女
子
成
月 日 昭
月 日 男 女
成
月 日 昭
月 日 男 女
成
月 日
※ 被扶養者欄 被扶養者として認定 又 認定取消さ 場合 記入してく さい
※ 本人 資格取得 喪失 際 被扶養者があ 場合 必 記入してく さい お 被扶養者 異動 け 場合 太線 中 必 記入してく さい
※ 退職以外 理由 時 喪失理由 必 記入してく さい 例 収入が認定基準をオ バ し 等 こ 証 明 書 必 事 業 所 等 記
入 う え ､証 明 う け く さ い ｡ ま ､ こ れ 同 じ 内 容 も が 記 入 さ れ い れ こ 様 式 な く
も 構 い ま
健 康 保 険
資格取得 喪失 連絡票 厚 生 金 保 険
該当欄 レ をしてく さい
□ 取得
□ 下記 者 健康保険等 被保険者 資格を し ことを連絡しま
□ 喪失
□ 認定
□ 下記 者 健康保険等 被扶養者として し ことを連絡しま
□ 認定を取消
成 月 日 所在地 名 称 代表者 印
Ｔ Ｅ Ｌ
－ － 記被保険者氏名 昭 月 日生 男
住 所 長野県安曇野市 女 資格取得日
又 喪 失 日 (喪失日 退職日 翌日)
取得日 成 月 日 被保険者証 記号番号 保険者番号 保険者名 喪失日 成 月 日
退職日 成 月 日 基 礎 金 番 号
被
扶
養
者
氏 名 生 月 日 性別 続柄 認定日 喪失日 喪失 理由 昭
月 日 男 女
成
月 日 昭
月 日 男 女
成
月 日 昭
月 日 男 女
成
月 日 昭
月 日 男 女
成
月 日 昭
月 日 男 女
成
月 日
※ 被扶養者欄 被扶養者として認定 又 認定取消さ 場合 記入してく さい
※ 本人 資格取得 喪失 際 被扶養者があ 場合 必 記入してく さい お 被扶養者 異動 け 場合 太線 中 必 記入してく さい
※ 退職以外 理由 時 喪失理由 必 記入してく さい 例 収入が認定基準をオ バ し 等
