指定給水装置工事事業者の指定申請について
１ 提出書類（各1部）
( 1) 指定給水装置工事事業者指定申請書（第18条様式1） 両面 ( 2) 機械器具調書（別表）
( 3) 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書（第22条様式3） ( 4) 誓約書（第8条及び34条様式2）
( 5) ① 法人の場合 ・・・ 定款又は寄付行為及び登記簿の謄本
② 個人の場合 ・・・ 住民票の写し又は外国人登録証明書の写し ( 6) 給水装置工事主任技術者免状（写し）
( 7) 他の市町村での事業者証の写し ( 8) 事務所・作業場等の写真 ２ 指定工事業者証の交付
申請書提出後審査を行い、基準に適合していれば指定工事業者証を交付する。
※ 申請から交付までの期間約1ヶ月
３ 手数料等
指定手数料 30, 000円
※ 指定工事業者証の交付時に、納付書に現金を添えて取扱金融機関へ支払う。
様式第1 （第18条関係）
（表 面）
指定給水装置工事事業者指定申請書
西条市長 殿
年 月 日
申請者 氏名又は名称
㊞ 住所
代表者氏名
水道法第16条の2第1項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、 同法第25条の2第1項の規定に基づき次のとおり申請します。
（備考） この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。 機械器具の名称、性能及び数 別表のとおり
事業の範囲
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フ リ ガ ナ
氏 名
フ リ ガ ナ
氏 名
（裏 面)
（備考） この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。 給水装置工事主任技術者
免状の交付番号
給水装置工事主任技術者 免状の交付番号 上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる 給水装置工事主任技術者の氏名 当該給水区域で給水装置工事の
事業を行う事業所の名称 上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる 給水装置工事主任技術者の氏名 当該給水区域で給水装置工事の
事業を行う事業所の名称
別表 ( 第18条関係)
年 月 日 現在
（備考） この用紙の大きさは日本工業規格Ａ列４番とすること。
機 械 器 具 調 書
（注） 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、 「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
備 考 種 別 名 称 型式 、 性能 数 量
届出者 ㊞
選任
解任
水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
の届出をします。
西条市長 殿
様式第3（第22条関係）
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名 給水装置工事主任技術者免状の交付番号 選任・解任の年月日
年 月 日
㊞
西条市長 殿
（備考） この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
いずれにも該当しない者であることを誓約します。
年 月 日
申請者
住所
様式第2 （第18条及び第34条関係）
指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、
水道法第25条の3第1項第3号イからホまでの
代表者氏名
氏名又は名称
誓 約 書
㊞
水道法第25条の7の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
氏名
フ
又
リ
は名称
ガ ナ
住 所
代表
フ リ
者
ガ
の氏名
ナ
変更に係る事項 変 更 前 変 更 後 変更年月日
この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
様式第10（第34条関係）
殿
年 月 日
届出者
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書
西条市長
廃 止
休 止 届出書
再 開
㊞
廃止 休止 再開
（備考） この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。 様式第11（第35条関係）
殿
年 月 日
届出者
指定給水装置工事事業者
水道法第25条の7の規定に基づき、水道装置工事の事業の の届出をします。
氏 名
フ リ ガ ナ
又 は 名 称
（廃止・休止・再開）
の年月日
西条市長
（廃止・休止・再開）
の理由
住 所
代 表 者
フ リ ガ ナ
