別記様式第二（第十六条関係）
りすまし請申を可許の為行発，開よに定規の１項第条９２第法画計市。 都
年 月 日
原 市 長 様 三
住 所
請申可許 者
名 氏印
※ 手 料欄 数
開 発
行
為
の
概
要
1 開 区域に含まれる地域の名称 発
2 平方メート ル
3
4
5 年 月 日
6 年 月 日
7
自 の居住の用に供するもの， 己
自 の業務の用に供するもの， 己
8
9
※ 日 第 月 年 号
※ 許 に付した条件 可
※ 日 第 月 年 号
備
考 １
別記様式第二（第十六条関係）
宅 地 造 成 等 規 制 法
（ 昭 和 ３ ６ 年 法 律 第 １ ９
１ に，同法第８条第１項本文の宅地造成関よ不すまりなと要がす可許の事工るりに。制）第３条第１項の宅地造成工事規区と許こるけ受を可，本域はていおに内 号
２ 代は，その法人の名称及び表，氏者の氏名を記載すること名は。行許可申請者又は工事施者てが法人である場合におい
許 はを自署で行う場合において，押記印を省略することができる載の。人 ３ 申請者の氏名（法に）あってはその代表者の氏名 可
※印 記とこいなし載欄はるあ ４ 。 の
５ い為が市街化調整区域内にお行て発われる場合に記載すること行る開び 「法第３４条の該当号及該当する理由」の欄は，申請に係。
６ 合令による許可，認可等を要する場にのをとこるす載記況は状の続手の，そ法他。，開「その他必要な事項」の欄には発のつそ法地，農ていに行とこう行を為
用 工るすと４列Ａ格規業日本はさき大の ７ 。 紙
