様式第２２号（第１８条関係）
予定建築物等以外の建築物又は特定工作物の建築等許可申請書
年 月 日
三原市長 様
申請者 住 所 氏 名
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次のとおり都市計画法第４２条第１項の規定による許可をしてください。
開発許可年月日及び番号 年 月 日 指令 第 号 開発工事完了公告年月日 年 月 日
土 地 の 所 在 及 び 地 番 開 発 許 可 の 内 容 に よる予 定 建 築 物 又は 予 定 特 定 工 作 物 の 種 類
申 請 区 分 ① 新 築 ② 改 築 ③ 用途の変更 ④ 新 設 予定建築物等以外の建築
物又は特定工作物の種類 建築等を必要とする理由
※ 受 付
※ 許 可 欄
注 １「申請区分」の欄は，該当のものを○で囲むこと。 ２「※」印の欄には，記入しないこと。
３ 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列第４とする。
