様式第1号(第7条関係)
小千谷市妊婦一般健康診査助成金交付申請書
私 県外医療機関等 妊婦一般健康診査 受診し 関係書類 添え 妊婦一般健康診査助成金 交 付 申請 します
月 日 小千谷市長 あ ＊太枠 記入く い
申 請 者( 妊 産 婦 本 人)
(フリガナ) 氏
( )
交 付 番 号
生 月日 昭和・ 成 月 日 ( 歳)
住 所
電話番号 ( )
今 回 妊 娠 届 出 後 住 所 変 更し 方 前住所地 記入
い
転出入 月日 月 日 右記市役所記入欄 確認 要・否
前住所
意書 妊婦一般健康診査費 助成 受け あ 添付資料等 情報 統計等へ 使用及び住民基 本台帳閲覧等関係部署 確認す い 意します
月 日
申請者氏
(妊婦本人 自署又 記 ・押印)
振
込
先
金 融 機 関
銀行・信用組合 金庫・農協
本 店 支 店
預 金 種 別 普通 当座 口 座 番 号 (フ リ ガ ナ)
口 座 義人
( )
◎ 領収書が い場合 医療機関 記 容 記入し も く い
(領収書 お持 方 記 記入 必要あ ませ )
回数 妊婦一般健康診査実施日 妊婦健診分負担額 検査等 左記以外 自由診療負
担額( 訳) 償還払い対象額
月 日 ( )
月 日 ( )
月 日 ( )
月 日 ( )
月 日 ( )
記 お 領収しまし
月 日 医療機関所在地
称
代表者氏 印
妊婦一般健康診査受診状況
(本人記入欄)母子健康手帳 ［妊娠 記録］欄 確認し 記入く い
回 数
受診 月日 受診票使用状況 実施機関
自由診療分
自己負担額 対象額
回 目
月 日 使用・未使用・不明
( 限 )
回 目
月 日 使用・未使用・不明
( 限 )
回 目
月 日 使用・未使用・不明
( 限 )
回 目
月 日 使用・未使用・不明
( 限 )
回 目
月 日 使用・未使用・不明
( 限 )
回 目
月 日 使用・未使用・不明
( 限 )
回 目
月 日 使用・未使用・不明
( 限 )
回 目
月 日 使用・未使用・不明
( 限 )
回 目
月 日 使用・未使用・不明
( 限 )
10 回 目
月 日 使用・未使用・不明
( 限 )
11 回 目
月 日 使用・未使用・不明
( 限 )
12 回 目
月 日 使用・未使用・不明
( 限 )
13 回 目
月 日 使用・未使用・不明
( 限 )
14 回 目
月 日 使用・未使用・不明
