別記様式第３号（規格Ａ４）（第４条関係）
公 共 物 工 事 着 手 届
平成 年 月 日
邑楽町長 あて
住 所
氏 名
担当者 （ＴＥＬ ） 公共物の工事の施工に着手したいので、次のとおり届け出ます。
許可年月 日
平成 年 月 日付け 第 号 及び許可番 号
工事の目 的
工事の期 間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで
水路名等
工事の場 所
邑楽町大字 字 番 地先
工事着手予定年月日 平成 年 月 日
工事の種 類 １ 工作物設置等 ２ 改良工事
許可を受けた者 の
現場監督者氏 名
施工業者 名
施工業者の現 場
その 他
別記様式第４号（規格Ａ４）（第４条関係）
公 共 物 工 事 完 了 届
平成 年 月 日 邑楽町長 あて
住 所
氏 名
担当者
（ＴＥＬ ）
公共物の工事の施工が完了したので、次のとおり届け出ます。 許可年月 日
平成 年 月 日付け 第 号 及び許可番 号
工事の目 的
工事の期 間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで
水路名等 工事の場 所
邑楽町大字 字 番 地先
工事完了年月日 平成 年 月 日
工事の種 類
１ 工作物設置等 ２ 改良工事
延長 メートル
工事内 容
数 量 幅 メトール
面積
添付図 書 工事の記録写真
その 他
