[記載例]
皮膚 粘膜 清潔不足 ついて
日時 情報 主観的デ タ 客観的デ タ 分析 解釈 現在の状況、何 問題 、問題の原因、問題の大 さ、経過の予測 看護問題 目標/看護計画
常在条件
１ 歳女性 大学生
入院前 清潔習慣 入浴 洗 髪 毎日 自力
病理的状態 関 情報 急性骨髄性白血病 入院 Hb g dl L 万 μl
幼 若 白 血 球 細 胞 % 成 熟 好中球 % リンパ球 %
イレ・洗面 歩行可 入浴禁止治療 活動制 限
清潔 関 情報
髪 気持 悪い
く 日間髪を洗 い い 入 院 前 毎 日 風 呂 入
髪 毎日洗 い 頭髪 臭気あ
姿勢・体 保持 関 情報 ベッ 起
い
患者 治療目的 入院 患者 入院
前 自 力 身 体 清 潔 保 持 行 動 を 取 こ い 現在 自力 清潔保持 い
頭髪 汚 や不快感を感 い こ 頭 皮 清潔 保 い い 予測さ こ 皮膚・粘膜 清 潔不足 いう未充足状態 あ 考え
こ 原 因 第 一 Hb 減 少 伴 い 倦 怠 感 強 く 患者 体力 不足 い こ 考え
第二 Hb 減少 運搬能 い こ L
減 少 出 血 傾 向 あ こ 活 動 制 限 さ い こ 体力 不足 洗髪 い原因 考え
第 患者 易感染状態 あ 判断さ こ 感
染予防 い こ 考え
患 者 易 感 染 状 態 あ こ 頭 髪 清 潔 を 保
い 皮膚・粘膜へ 感染 危険性 高 患者 歳女
性 あ こ 入 院 前 毎 日 入 浴 洗 髪 習 慣 あ こ
Ｓ 清潔へ 欲求を示 い こ こ 洗
髪 い 患者 強いス レスを感 こ 推測さ
治 療 上 の 活 動 制 限 に 関 連した皮膚・粘膜の清潔 不足
［目標］
1． 洗 髪 頭 皮 頭 髪 清 潔 保 持 さ
2． 洗 髪 頭 皮 頭 髪 不 快 感 消 失 す
3． 洗 髪 実 施 後 満 足 感 や 爽 快 感 を 得 た こ とを示す言動 見
4．頭皮 感染徴候 い
［看護計画］ O-P
1. 頭皮 頭髪 状態 臭気 有無と程度 不 快 感 有 無 と 程 度 掻 痒 感 有 無 と 程 度 発汗 有無と程度
2. 洗 髪 対 す 意 欲 洗 髪 方 法 対 す 理解
3. 倦怠感 有無と程度 4. RBC Hb PLT デ タ 5. 血圧 脈拍 体温 呼吸 SpO2
6. 洗髪援助実施時 実施後 発言や表情
T-P
1. 2日 1回洗髪車を使用し ベッド上臥
床 洗髪を行う
E-P
1. 頭 皮 異 常 ゆ や 痛 あ 場
合 看護師 すぐ 伝え う 言う
