平成 29 年度 スポーツメンタルトレーニング指導士会 第１２回全国研修会 In 名古屋 参加申込書
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参加種別 □ ＳＭＴ指導士会会員 □ 学部生・大学院生 □ その他 資格取得状況 □ 未取得 □ 指導士 □ 上級指導士 □ 名誉指導士 研修費用確認欄 ＳＭＴ指導士会会
員
学部生・大学院生 その他 事前申し込み □ 2,000円 □ 3,000円 □ 4,000円 当日申し込み 3,000円 4,000円 5,000円
【重要事項】
研修費と情報交換会参加費（希望者のみ）を下記の十六銀行口座に振り込み（振込手数料 はご負担ください）、受領証のコピーを【受領書貼付欄】に貼付の上、この「参加申 込書」を下記の送付先のいずれかまでお送り下さい。
送付先 ・〒 484-0094 愛知県犬山市塔野地字大畔 10 犬山病院 内 黒川淳一 宛
・ FAX番号： 0568-61-4302 （犬山病院 黒川淳一）
・ E-mail アドレス： nihon.sport.toukai@gmail.com （犬山病院 黒川淳一） 十六銀行（金融機関コード： 0153 ） 県庁（けんちょう）支店（店番：163）
口座番号（普通預金）： 1367506 口座名義：スポーツ医科学 黒川淳一
事前申し込みの締め切り日は、 月10 2 日（当日必着）です。
申し込み後、受領返信が１週を超えて返事がない場合は再度、上記までご連絡下さい。
【受領書貼付欄】
