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様式第7
特定施設使用全廃届出 書
年 月 日 三原市長 様
氏名又は名称及び住所並びに法人に あつてはその代表者の氏名
届出者 印
特定施設のすべての使用を廃止したので、騒音規制法第 10 条の規定により、次のとおり 届け出ます。
工場又は事業場の
名称 ※ 整 理 番号
工場又は事業場の
所在地 ※ 受 理 年 月日 年 月 日
使用全廃の年月日 年 月 日 ※ 施 設 番号 使 用 全 廃 の 理 由 ※ 備 考 備考 1 ※印の欄には、記載しないこと。
2 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。
3 氏名 ( 法人にあつてはその代表者の氏名 ) を記載し、押印することに代えて、本 人( 法人にあつてはその代表者 ) が署名することができる。
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