住所
申請者氏 ㊞
性 男 女
電 番号 携帯電
避難支援者 近所 方等 災害時 避難支援 く 方 本人 意 得 記入く い
熊谷市避難行動要支援者
簿
録申請書 兼 事前提供
意書
日 熊谷市長 富岡 清 あ
私 災害対策基本法 基 く熊谷市避難行動要支援者避難支援制度 趣旨 賛
私 け 次 個人情報及び熊谷市避難行動要支援者 簿 掲載 情報 避難支援等関係者 消防機 関 警察 民生委員 社会福祉協議会 自治会等地域支援者 対 常時 提供 意
録情報 変更 生 場合 速や 出
録 番 号
※ 申請者 録者 異 場合 録者 関係
フ リ ナ
生 日
明 大 昭
録者氏 ㊞ 日 歳
住 所 熊谷市
電 番号 携帯電
録 分 当 番号 ○ 囲 く
い
介護保険法 要介護状態 分 要介護 以上 方
身体 害者手帳 害程度 等級 級以上 方 / 肢 視 聴 他
療育手帳 害程度 定 Ⓐ及びＡ 方 Ⓐ Ａ 精神 害者保健福祉手帳 害程度 等級 級 方
歳以上 方 構成 世帯 方
上記 当 い方 支援 希望 方 希望 理由： 家族構成
本人含
人 自治会
□加入 □未加入
担当 民生委員
特記事項 必要 療 支援 本人や家族 状況等 災害時 効 記入く い 次 事項 当 場合 印 け く い
□ 日中高齢者 け 多い
□ 要支援者 当 家族 介護 行 い 緊急連絡先 家族 親戚等
フリ ナ 氏
録者 関 係 住 所
氏 録者 関係
電 番号 携帯電 住 所
電 番号 携帯電
氏 録者 関係
住 所
※避難支援者 災害時等 避難誘導等 支援 行い 範囲内 支援 あ 法的 責 任や義務 負う あ せ
避難支援
参考情報
可能
範囲
御記入く
い
電 電
器具
◎
熊谷市使用欄
録担当課
入力
日
備
考
け
㊞
．
．
．
担
当
者
意書
関
情報
災害
生時
地域
支援者
要支援者
生命
安全
確保
使用
ほ
日常
支援活動
利用
あ
そ
目的以外
使用
他
情報
提供
禁止
い
付
課
担
当
者
担
当
者
担
当
者
居宅 状況普段い 部 寝室 位置
変更
日
変更
日
消
日
避難 場合 特 注意 べ 事項 療機関 療機関
㊞
緊急通報システ 無
□あ □
消事由
．
．
．
．
．
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．
．
．
補装具 療や介護 必要 器具 治療中 病気又 害
