様式第9号( 第13条関係)
つ く ば市 長 宛 て
次の とお り印鑑登録証 明書 の交付 を 申請 します。
印鑑登録証 明書交付 申請書
※ 必ず印鑑登録証( カー ド) を添 えて 申請 して くだ さい。 印鑑登録証( カー ド) がな い 場 合 は
, 印
鑑登録証 明書 の発行 はで きません。※ 申請の際
, 本
人確認 を行 います。※ 太枠の 中を記入 して くだ さい。
※ 窓 口に来 た人 は
日
本
人
口
代理人
記 入 は終 わ りです。
下 の欄 に記入 して くだ さい。
注
意
年 月 日
登 録 番 号
必要 な枚 数
通
しゅう
住
しょ
所
つ くば市
アプヽ― 卜・マンション名
ふ りが な
し めい
氏 名
( 通称名 )
男 ・ 女
で んわばん ごう
電 話 番 号
生年
がっ び
月 日
明・大・昭・平・西 暦
年 月 日
住 所
ふ りがな
氏 名
電 話 番 号
生 年 月 日
明・大・昭・平・西暦
年 月 日
受 付 入 出力 確 認 変 付 手 数 料 決 裁
通
円
○ 免 許
○ 在留等
○ その他
〔
○ 旅 券 ○住
B
O
保
険証 ○ 学生証○ 委任状
O
聞
き取 り〕
