GS-03
提出日 平成 年 月 日
株式会社 証券保管振替機構 御中
会社名
代表者役職名
氏 名 印
（外国株券等口座管理機関コード（5桁）： ）
外国株券等保管振替決済制度参加に係る届出書
外国株券等保管振替決済制度に参加することに伴い、下記のとおり届け出いたします。
記 １．登記上の商号・名称
（フリガナ）
２．登記上の本店所在地・主たる事務所（外国法人の場合は併せて在日支店所在地をご記入ください。）
（本店所在地） 〒 －
（在日支店所在地） 〒 －
３．代表者氏名
代表者の役職名 代表者の氏名
（フリガナ） （フリガナ）
４．代表者代理人選任（代表者代理人を選任する場合にご記入ください。）
代表者代理人の役職名 代表者代理人の氏名
（フリガナ） （フリガナ）
（注）代表者代理人は、業務責任者と同一の方を選任することも可能です。
５．共通番号（共通番号の指定を受けている場合にご記入ください。）
GS-03
以 上
・当機構は、本届出書に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用さ せていただきます。
・当機構の取り扱う個人情報、当機構の個人情報保護方針など当機構の個人情報保護に関する事項は、当機 構ホームページ（http://www.jasdec.com/）に掲載されておりますので、適宜ご参照ください。
