平成 年 月 日
（宛先）上越市長
（申請者） 住所：
氏名： 印 電話：
（上記代理人）住所：
氏名： 印 電話
上越農業振興地域整備計画に定める農用地利用計画の変更申出書
上越農業振興地域整備計画に定める農用地利用計画（農用地区域への編入）を変更したい ので、関係書類を添付し申請します。
1 農用地利用計画の変更を要する土地の所在等 大字 字 地 番 地 目
面 積 （m2）
所有者の氏名
登 記 簿
現
況 登記簿 変 更
計 筆 田 m2、 畑 m2、 採草放牧地 m2、
２ 事業計画 ※目的欄は、「優良農地確保のため、ほ場整備実施のため、中山間地直接支払制度 実施のため。」など具体的に記入。
目的
３ 土地改良事業施行状況
事業名 地区名 工期 受益面積
添付書類 （表示順に綴じて提出してください。） ※正本１部、副本２部 ⑴ 位置図（住宅地図等の写し等に要望箇所を朱書きで記入してください。） ⑵ 公図の写し
⑶ 申請箇所の写真（変更箇所を赤で囲み、撮影年月日明記及び撮影方向記入の位置図添 付）
⑷ 土地の全部事項証明書の写し（申請地全部）
⑸ 意見書
⑹ 隣地同意書（申請地の隣接が農振白地の場合のみ）※
意 見 書
平成 年 月 日 住 所
代表者
氏 名 印
農業協同組合 平成 年 月 日
住 所 代表者
氏 名 印
森 林 組 合 平成 年 月 日
住 所 代表者
氏 名 印 平成 年 月 日 住 所
代表者
氏 名 印 平成 年 月 日 住 所
代表者
氏 名 印
◆
農用地利用計画の変更に係る意見について
申請者 による農用地利用計画の変更 について、下記のとおり意見を付します。
記
隣
地
同
意
書
平成 年 月 日
申請人 による別紙記載の農用地利用計画変更に対 して、申請地の隣接土地所有者として同意します。
隣地所有者
隣地の表示 住 所 氏 名 印
同 意 書
平成 年 月 日
申請人 による別紙記載の農用地利用計画変更に対 して、当該地の土地所有者として同意します。
土地所有者
土地の表示 住 所 氏 名 印
