第１号様式（表）（第３）
府中市エコハウス設備設置補助金交付申請書
平成 年 月 日 府中市長
住 所
申請者 ㊞
電話番号（ ） －
府中市エコハウス設備設置補助金の交付を受けたいので、府中市補助金等交付 規則第６条の規定により、次のとおり申請します。
府中市エコハウス設備設置補助金の交付の審査等に関し、市が住民基本台帳の 閲覧や市税等の納税状況の確認をすることに同意します。
また、別紙「エコハウス設備設置補助金申請に当たっての注意事項」を確認し ました。
設置場所 府中市
住宅の区分 既 築 新 築 建て売り
設備の種類
補助金申請額 円
対象設備工事 予定期間
平成 年 月 日～平成 年 月 日 設備の製造者名
（メーカー名） 設備の型式
太 陽 電 池 モ ジ ュ ー ル の 公 称 最 大 出 力 と枚数及び出力 （ 太 陽 光 発 電 シ ス テムのみ記入）
第１号様式（裏） 対象設備に
係る費用 円（消費税込み）
対象設備につい ての他の補助金 の申請状況
□申請済み又は申請予定 □申請しない 制度名
金額 制度名 金額
添付書類 ☐工事請負契約書の写し
※対象設備に係る費用が記載されているものが必要
※雨水貯留槽及び雨水浸透施設の場合は見積書の写しで も可
☐建築確認済証の写し ※建売住宅の場合のみ必要
□ 設備のカタログ等、設置する設備の性能が分かるもの □ 申請者の平成２８年度の市税の納税証明書又は非課税
証明書
※平成２８年１月２日以降に市内に転入した方のみ必要 ※平成２８年１月１日時点で住民票のあった自治体で取
得した証明書が必要
※市記入欄 本制度の 申請状況
１ 過去にエコハウス設備設置補助金を受けたことが □ある □ない
（設備 ） ２ 他の設備で、本設備と同時の申請は
