入会中ヷ申込中 児童クラブ名
※複数い 場合 全員 記入 く い
〒72フ-8601
電話 直通
FAX
印
－ ０
住所
三原市港町三 目 番 号
電話番号 ( 0848 ) 67 - 6045
◎産休ヷ育休 得ま 得予定･･･ ヷ 無 → 場合 以ㄦ 枠内 記入く い
パヸトタイムヷ派遣労働者 育児休業 い 育児休業等 関 法 基 適用 場合 日々 雇用 方ま 雇用期間 定 あ 更新 い方 適用除外 いま 記入く い
シフト制等 勤務時間 複数あ 場合 具体的 記入 く い 1 勤務時間 休息時間 含 労働契約ㄥ 正規 時間 記入く い
最近 勤務日数
勤務日数 日 勤務日数 日 勤務日数 日
注 期間 い 雇用契約 期間 定 い場合 記入 必要 あ ませ
産前産 休暇 成 日 成 日ま
育児休業等 関 法 基 く 育児休業 得 場合
成 日 成 日ま
※ 記入い く あ 注意点
※常勤以外 場合 記入 く い
三原市三原 目 番 号
平成
日平成
日ま
予定
休日 ○印 ヷ 火 ヷ 水 ヷ 木 ヷ 金 ヷ 土 ヷ 日 ヷ 不定期 日
ㆁ事内容 勤務時間
(休息時間 含 )
時 分 時 分 ま 土曜
時 分 時 分 ま 日
ヷ日 均 時間
ヷ週 均 時間
務
採用 予定 日
平成
日勤務地ま 単身赴任地
注 期間
三原 町子
名前 住所
雇用形態 ヷ 週 日勤務
｛
常勤 ヷ 臨時 ヷ パヸト ヷ 派遣 ヷそ ㆂ｝
雇用内容 い 事実 相違 い 証明 ま
会社名等 代表者名 所 在 地 電話番号
港町 郎
三原市港町三 目 番 号
株式会社 港町商
扱者名
０
広島県ㄤ原市港町 丁目 番 号
付印
雇 用 証 明 書
雇 用 予 定 証 明 書
ㄤ原市長 あ
ヷ更新 い ヷ 無 別紙様式
港町 児童クラブ 児童名 三原 五月
ㄦ記 者
児童 続柄
母
成 20 日
雇用主 方
証明書 放課 児童クラブ入会事務 使用 手数 修正 あ 場合 扱者
方 訂正印 押印 く い 記入漏 部分や内容 い 貴社 扱者 方 照会 せ い く
あ ま あ 了承く い
ㄤ原市 保健福祉部 子育 支援課 子育 支援係
代
表
者
印
港町
