様式第１号（第５条関係）
１．申 請 朝霞第 学校長 印
会社員
パート
○○高校 ３年
朝○中 ３年
朝○小 ３年
○○保育園（朝〇小 新１年）
無職
（月額 円） （月額 円）
（月額 円） （月額 円）
（月額 円）
合 計合 計 上記義務教育者について就学援助を希望いたします。
平成
30
年５
月１１
日住 所 朝霞市
本町１－１－１
○○マンション１０１
保護者氏名
朝 霞 太 郎
電 話 （
○○○
認定になった場合下記の口座に振り込みをお願いします。
銀 行 普
金融機関 口座番号
信用金庫 当
名義人（カタカナで記入）
平成
３０
年５
月１１
日住 所 朝霞市
保護者氏名 ㊞
平成２９年度就学援助費受給申請書
氏 名 生 年 月 日 年齢 続柄 職業・学校名・学年・組等 月額収入
朝霞
太郎
S51.7.7
41
主
160,000
円
〃
花子
S52.4.10
41
妻
50,000
円
〃
一郎
H12.5.5
18
子
円
〃
次郎
H15.8.20
14
子
円
〃
三郎
H21.5.12
8
子
円
〃
四郎
H25.3.20
5
子
円
〃
ウメ
S20.11.7
72
祖母
年金 50,000
円
H30.5.11
円 円 円
児 童 手 当
35,000
児 童 扶 養 手 当遺 族 年 金 障 害 年 金
そ の 他
35,000
円
295,000
円方書き（マンション名等）
㊞
○○○
）○○○○
支店
アサカ タロウ
就
学
援
助
費
認
定
審
査
に
係
る
調
査
及
び
認
定
さ
れ
た
場
合
、
下
記
事
項
に
つ
い
て
承
諾
い
た
し
ま
す
。
記
１ ２ ３ ４ ５ ６ 記入例のため記載内容省略
本町１－１－１ ○○マンション１０１
朝 霞 太 郎
朝 霞 市 教 育 委 員 会 教 育 長 宛
○○
○○
1
2
3
4
5
6
7
承 諾 書
○
保
護
者
記
入
（
二
重
枠
）
申請日現在の年齢、職業、学校名等を記入してくださ い。
仕事をしていない場合は「無職」と記入してください。
受給しているものに○をつけ、月額を記入し、合計額を右の欄に記入してくださ い。
申請中の場合は「申請中」と記入してください。
申請書の提出日をご記入ください。
保護者名義の口座をご記入ください。
銀行・支店の統廃合による銀行名・支店名の変更や、 口座番号等の記入間違いにご注意ください。
記入例１
同一生計の家族全員の氏名をご記入ください。
住所、アパート・マンション名、部屋番号等と 保護者氏名、電話番号を必ずご記入ください。
また、忘れずに押印してください。
二重枠線の中を 記入してください。
記入例２
提出日、住所、保護者氏名をご記入ください。 押印忘れにご注意ください。
月額収入の合計額をご記入ください。
ゆうちょ銀行をご利用の方は、支店欄に 「店番（三桁の数字）」を記入してください。
世帯の家庭状況に関する調査書
保護者名
朝
霞
太
郎
３
年
組
児童・生徒名
朝
霞
三
郎
年
組
児童・生徒名
年
組
児童・生徒名
（１）
住居の形態は次のうちのどれですか。
１．持家
２．賃貸（借家、借間、アパート・マンション）
（２）
(
１
)
で２とお答えの場合は家賃の月額をご記入ください。
（
７０,０００
円）
（３）
いずれかの手当・法的年金を受けていますか。
いる
いない
※
受けているものに○をつけてください。
・児童手当
・障害年金
・厚生年金
・児童扶養手当
申請中
・遺族年金
（４）
ご家族の中で別居している人がいますか。
いる
いない
※
いるとお答えの場合
続柄
父
年齢
３９
状況
単身赴任で愛知県名古屋市に居住しています。
※
上記の方と生計は同じですか
はい
いいえ
（５）
他の世帯と同居していますか。
はい
いいえ
※
はいとお答えで同居世帯が別生計の場合
祖父
朝霞大助
と同居しておりますが、生計は別です。
（６）
緊急連絡先
(
携帯電話等
)
がありましたらご記入下さい。
携帯
その他
(
)
番号（
090-XXXX-XXXX
）
（７）
その他特別な家庭の事情があれば記入してください。
平成
３０
年
５
月
１１
日
保護者氏名
朝
霞
太
郎
㊞
持 家 の ロ ー ン は 含 ま れ ま せん。
申 請中 の 方 は 該 当 する も の に ○ を つけ 、 横 に 「 申 請中 」 と 記 入 してください。
単 身 赴 任 等 で 別 居 し て い る 人 がいる場合は、所得証明書が必 要になる場合があります。
同 居 し て い る 人 が 同 一 生 計 の 場 合 は 申 請 書 に 氏 名 を 記 入 し てください。
提出日を記入してください。
記
入
例
兄 弟 が 別 々 の 学 校 へ 通 学 し て い る 場 合 は、調査書も在籍校分必要になります。
別居しているが、同じ生計 で あれば 、申 請書 に氏 名を 記入 してください。
