様式第1 号（第 6 条関係）
緊急通報システム設置申請書
年 月 日 燕市長 様
申請者 住 所
氏 名 印
（対象者との続柄 ） 電 話
次のとおり燕市緊急通報システム設置事業実施要綱に基づく機器の設置を受けたい ので申請します。
対 象 者
氏 名 男
女
生年月日 年 月 日
住 所
電話 （ ）
家 族 構 成
氏 名 性 別 続柄 生年月日 市民税 課税状況
要介護度・健康 状態等 年 月 日 課税・非課税
年 月 日 課税・非課税 年 月 日 課税・非課税
申 請 理 由
担当 民生 委 員
氏 名 印 住 所
電話 （ ）
協 力 員 協力員１
氏 名 生年月日 年 月 日
性別 対象者と
の関係 住 所
電話番号1 （ ） 電話番号2 （ ） 協力員2
氏 名 生年月日 年 月 日
性別 対象者と
の関係 住 所
電話番号1 （ ） 電話番号2 （ ） 協力員３
氏 名 生年月日 年 月 日
性別 対象者と
の関係 住 所
電話番号1 （ ） 電話番号2 （ ）
（注）協力員は、少なくとも２名以上を指定してください。
承諾書
１ 対象者世帯の課税状況を地方税法に基づく課税台帳により確認すること。
２ 緊急事態が生じた場合に、内鍵により施錠されていて家の中に入れないときは、要 員が最小必要箇所を破損して侵入すること、及び、その際の損害については利用者の負 担となること。
上記にことについて承諾します。
申請者 印
