朝 霞
様式第７号
第９条関係
朝霞市創エネ 省エネ設備設置費補助事業実績報告書
成
月
日
朝霞市長
申請者
住
所
朝霞市本町
氏
名
朝霞
太郎
印
電
番号
048-463-1111
成
月
日付朝環第○○号
補助金
交付決
を受け
創エネ
省エネ設備
設置費補助事業
完了し
朝霞市創エネ
省エネ設備設置費補助金交付要綱第９条
規
によ
関係書類を添え
次
お
報告します
設置し
住宅
既存住宅
集合住宅
管理組合
借家人
設置に要し
費用
消費税額を含む
設置工事完了日
成
月
日
設置し
省エネ設備
※ 右 枠 当 す 設 備欄 に ○ を 記 入 し く さい
設置設備 補助決 額 千 未満切捨
○
住宅用太陽 発電システム 小数点第 位を切捨
ｋW×3.5万
※上限 個人10万 管理組合50万
○ 家庭用燃料電池 エネフ ム 額5万 ○ 置用リチウムイ ン蓄電池 額10万
○
雨水貯留槽設置費
※設置工事費 / 上限 個人2万 管理組合10万
補助金交付決
額
添付書類
□省エネ設備設置事業計画書 □設置費に係 領収書 原本 写し ※原本 返却します
□省エネ設備 設置 確認 書類 保証書 出荷証明書等
□設備設置後 建物全景 設置場所 写真 日付入
□電力会社 系統連系に伴う電力受給契約を示す書類 写し 太 陽 発電システム設置時
□申請時 設置費用等 変更さ い 場合 設備設置に係 経費 訳書 写し
振込
金
融
機
関
名
あ
さ
か
銀行 農協
信用金庫
本
町
本店 支店 預金種目 普 通 口座番号 12345678フリ ナ サ タ ロ ウ
名義人
朝
霞
太
郎
記
入
例
※書類 添付書類含む を訂正し 場合 申請者 訂正印を押印してく さい窓口 来 日を 記入してく
さい
既 通知さ 交付決定通知
書 右上 日付けを記入して
く さい
設 置 費 用
掛 か 領 収
書 ・ 交 付 申
請 書 金 額
と 併 せ て く
さい
設置 係 費用 合計
を記入してく さい
名義人 申請者本人 名義
