記入例
窓口に行く人
代理人
代理人 住所 氏名 生 月日
⇒
印鑑登録 し い 人 記入し く
す
い
印鑑登録
し
い
人
私
印鑑登録し い 人 住所 氏名 生 月日
⇒
電話番号 記 入し く い
す
印鑑登録証
再交付申請
代理人に委任します
※押印され いない 受付 きません
住所：周南市岐山通
目
番地
委任状
印鑑登録証
再交付
印鑑登録し
いる人がボールペン
よう
簡単
消せ
いペン
書い
ください
消せるペン
鉛筆
不可
す
委任状 記入し 日宛先 周南市長 成 月 日
委任者 印鑑登録 し い 人 記入も押印も全 し く い 代理人 住所・氏名・生 月日も委任者 記入し く い
※再交付後 新しい印鑑登録証 代理人にお渡しします
※記入 押印漏 あ 受付 ませ 間違え 場合 そ 部 に二 重線 引 登録し い 印鑑 押し 訂正し く い 窓口 加筆す
ませ 了承く い 登録し い 印鑑
氏名：
周南
花子
生
月日：
明・大・昭・
月
日
住所：周南市岐山通
目
番地
氏名：
周南
太郎
生
月日：
明・大・昭・
月
日
☎ ８ 切 ８
