様 式 第 1 号 （ 第 5 条 関 係 ）
年 月 日
穴 水 町 長 宛 て
申 請 者 住 所 穴 水 町 字
氏 名 ㊞
電 話
穴 水 町 ピ ロ リ 菌 感 染 検 査 費 用 助 成 金 交 付 申 請 書 兼 請 求 書
穴 水 町 ピ ロ リ 菌 感 染 検 査 費 用 助 成 事 業 実 施 要 綱 第 5条 の 規 定 に よ り 次 の と お り 申 請 し ま す 。 な お 、 本 申 請 書 兼 請 求 書 の 内 容 に つ い て 、 町 が 保 有 す る 個 人 情 報 を 閲 覧 す る こ と 及 び 本 検 査 の 実 施 及 び 結 果 に つ い て 検 査 医 療 機 関 に 照 会 す る こ と に 同 意 し ま す 。
※ 添 付 書 類
１ 検 査 医 療 機 関 発 行 の 領 収 書
２ 検 査 を 証 す る 書 類 （ ピ ロ リ 菌 検 査 の 実 施 が 明 記 さ れ て い る も の ）
健 康 推 進 課 記 入 欄
対 象 者
生 年 月 日 年 月 日 年 齢 歳
検 査 日 年 月 日
検 査 医 療 機 関 ( 医 療 機 関 名 )
振 込 先
金 融 機 関
□ 銀 行 □ 信 用 金 庫 □ 農 協
□ 本 店 □ 支 店 □ 支 所 預 金 種 別
□ 普 通 □ 当 座
口 座 番 号 フ リ ガ ナ
口 座 名 義 人
検 査 金 額 円
負 担 割 合
助 成 額 円
