ご記入頂きましたお客様の個人情報をもとに、当社開催レース時などにおいて、公式プログラム、リザルト(当社ホームページ含む)、場内モニター、アナウンス等に利用させて頂きます。また、関連団体(企業)にお客様 の情報の一部、住所、氏名、電話番号)を弊社から提供する場合がございます。詳しくは、当社ホームページのプライバシーポリシーをご覧ください。
http://www.suzukacircuit.jp/
●個人情報の お取り扱いについて
開催月日：鈴鹿サンデーロードレース第2戦
5月26日（土）∼27日（日）
チーム名
希望ゼッケン（第3希望まで）
※ゼッケンを希望される場合は、第1から第3希望ま でご記入ください。但し、必ずしもご希望に沿えると は限りませんので、あらかじめご了承ください。
第1 第2 第3
※プログラム・リザルトに記載を希望するチーム名（点、丸、括弧を含め全角20文字以内、半角40文字以内。漢字とひらがなは全角表記のみ可）
受 領 印
※事務局欄未成年者競技会出場誓約書・承諾書
受理番号（印鑑証明書
年間申請）
※受理番号が発行された方は、 必ずご記入ください。[参加申込書]
申込締切：4月14日（土）∼26日（木）消印有効
私達は、国際モーターサイクルリズム連盟のFIM憲章、FIM競技規則及び、これに基づいたMFJ国内競技規則ならびに本大会特別規則書に同意いたします。また、競技参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、および私達エントラント、ライ ダー、メカニック、ヘルパーおよび車両の受けた損害について決して主催者および係員、雇用者ならびに他の参加者などに対して非難したり責任を追求したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。
運転者は適格な競技許可証の所有者であり、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ競技が可能であることを誓います。出場ライダーが満20歳未満の場合は、出場承諾のために、当該ライダーの親権者の署名・捺印と印鑑証明1通（大会当 日3ヶ月以内有効）を添えて申し込むか、年間出場誓約書・承諾書を提出した場合は、年間を通じて印鑑証明証を1通添えて申し込みます。また、本大会を対価を得て公開し、全ての参加者（ライダー・ピットクルー・キャンペーンギャル等含む）の肖像権およびその参加車両 の音声・写真・映像など、報道・放送・放映・出版（ビデオ/CD-ROM/DVD等）、および電子メディア（インターネット、自動公衆送信等における報道・放送・放映など全て含む）の対象とすることは、全て主催者の権限であり（この権限を第三者が使用することを許可できる 権限も主催者は有する。）また私達は、主催者が本大会の広報のために、私および私のチームスタッフの氏名、写真などを含み参加申込書に記入した個人情報を、公式プログラム・リザルト・場内モニター・場内アナウンスなどに使用し、テレビ・ラジオ・インターネットなどを 通じ配信することは自由であり、使用することを承認いたします。
なお、本大会への参加申込に際し、納入いたしました参加料はいかなる理由があっても返済の請求をしないことを誓います。私達は当該レース出場するにあたり、「大会特別規則書」に定められたMS共済会加入を申告いたします。
誓約書・承諾書
記入年月日 2018年 月 日
第2ライダー署名
親権者署名
実印第1ライダー署名
印親権者署名
※必ず記入年月日、参加者のご署名・ご捺印をお願いします。
※出場ライダーが満20歳未満の場合は、出場承諾のため当該ライダーの親権者が署名・捺印（実印）の上、印鑑証明書1通（大会開催日を含め３ヶ月以内に取得したもの）を添えて申し込みます。 ※車両については、必ずすべて記入のこと。記入もれ・記入ミスがある場合は車両変更扱い（要5,000円）となります。
受理書
発送先
および
連絡先
氏名／会社・ショップ（団体）名
□第1ライダー □第2ライダー
〒
★希望する受理書の発送先・連絡先を、第1・第2ライダーのいずれかで指定してください。それ以外の発送先・連絡先を希望する場合は、下記に正確にご記入ください。
※事務局欄につき、記入しないでください。
事
務
局
欄
Gr.
No.
※本大会のピットクルー登録については通常のレースと異なりますので、必ず特別規則書に従って登録願います。
■ピットクルー申請欄
（当該年度有効なMFJピットクルーライセンスを所持しているピットクルーを最低1名登録することが必要です）
ピ
ッ
ト
ク
ル
ー
氏名
MFJライセンスNo.
SMSC/TRMC-SライセンスNo.
共済会
変更後氏名
500
共済会
500
MFJライセンスNo.
SMSC/TRMC-SライセンスNo.
[
事務局欄
]
⑤④
通信欄
変更後
500
変更後
500
3
500
500
変更後
2
500
500
変更後
1
500
500
変更後
MS暫定共済会会費 @500× 名 =
ピットクルー変更料 @1,000× 名 =
第1ライダー
開催日／ 年 月 日／大会名（ ）／大会会場（ ）／出場クラス（ ）
予選Gr.・ゼッケン（ ・ ）／成績（ ）／スポーツ走行の時間（ ）※記入例：○月○日付け○○分
第2ライダー
開催日／ 年 月 日／大会名（ ）／大会会場（ ）／出場クラス（ ）
予選Gr.・ゼッケン（ ・ ）／成績（ ）／スポーツ走行の時間（ ）※記入例：○月○日付け○○分
製造メーカー モデル名 年式 フレーム打刻型式頭番 エンジン打刻型式頭番
タイヤメーカー
DL
参加車両
※公認車両名を正しく記入してください。 ※フレーム・エンジン打刻の打刻の無い場合は、「打刻無し」と記入してください。
MFJライセンス区分/No. □国際 □国内 □F □J
所属県
□SMSCライセンス
□TRMC-Sライセンス
No.
生年月日（西暦） 年 月 日 歳
氏名
第
１
ラ
イ
ダ
ー
フリガナ
住
所
〒
※記入の無い場合は参加できません。
緊急連絡先
MFJライセンス区分/No.
生年月日（西暦） 年 月 日 歳
氏名
第
２
ラ
イ
ダ
ー
フリガナ
住
所
〒
緊急連絡先
（ ） ‒ 氏名 続柄：氏名 続柄：
（ ） ‒
※クレジットカード・ネットバンクでご精算の方は必ずご記入ください。 大文字・小文字・記号等はわかりやすくご記入ください。
マイポンダー登録No.
※レース時もマイラップスサービス（フルコース時は区間計測を含む）を公開いたします。なお、公式タイムとマイラップスサービスで公開されるタイムは、機器の特性上若干の誤差が生じます。 公式タイムは、公式リザルトに記載のタイムが正式となります。マイラップスタイムは参考としてご活用ください。また、誤差に伴う抗議はできないことを予めご了承の上、ご利用ください。□国際 □国内 □F □J
所属県
□SMSCライセンス
□TRMC-Sライセンス
No.
印
実印
参加
料金
精算用メールアドレス
第1ライダー 第2ライダー
ツナギメーカー
※不備事項等の確認をさせていただく場合がございますので、連絡が確実にとれる電話番号をご記入ください。
（第2） ライダー （第1）
ライダー
2 0 1 8 R
MS共済会会費
ライダー
年間加入済
□ 1名：25,000円
27,000円
□ 2名：23,000円
エアバッグ登録
（2,000円割引）
鈴鹿JP250 4時間耐久ロードレース
■参加ライダー出場実績出場実績
（2017年1月1日∼2018年4月30日までに出場したMFJ公認・承認ロードレースの最新記録を記載してください）
□インター250（国際ライセンスの組み合わせのみ）
□ナショナル250（国内・フレッシュマン・ジュニア）
参加クラス
様式@20180118 ※大会事務局への連絡事項（ピットの希望等）がございましたらご記入ください。但し、必ずしもご要望に沿えるわけではありませんので、あらかじめご了承ください。
2 0 1 8 R
※不備事項等の確認をさせていただく場合がございますので、確実な連絡先をご記入ください。 連絡先（ ） ‒
※不備事項等の確認をさせていただく場合がございますので、確実な連絡先をご記入ください。 連絡先（ ） ‒
精算方法
（精算方法に
レ
印を付けてください）
□クレジットカード □ネットバンキング □コンビニ □現金 □郵便振込 □モータースポーツチケット
（満18歳以下のみ）
【No.（5桁） 】
※代金の決済につきましては、みずほファクター決済ナビを利用しております。申込期間終了後、みずほファクター決済ナビより、クレジットカード・ネットバンク精算の場合は精算の案内メールを 送信、コンビニ精算の場合は請求書を送付させていただきます。受理書到着までに精算の案内が届いていない場合はSMSC事務局までご連絡ください。
※端数の現金も含め、選手受付にてご精算ください。
※1エントリー1名に付き、参加料より2,000円割引されます。但し、
満18歳以下のライダーで、モータースポーツチケットによる支援制度を適用される方は、対象外となります。
エアバッグ機能付きウエアをお持ちの方
【第2ライダー】メーカー名：
□
支援制度を適用する【第1ライダー】また、満18歳以下で、メーカー名：モータースポーツチケットによる支援制度を適用する方は｢支援制度を適用する｣にチェックしてください。
