次 関係書類 添え 食費 居住費 滞在費 係 負担限度額認定 申請
別紙
介護保険負担限度額認定申請書
日 申請先
市 町村 長
フ リ ガ ナ
被保険者番号
被 保 険 者 氏 ㊞
個人番号
生 日 明 大 昭 日 性 別 男 女
住 所
連絡先
入所 院 介護保険施設 所在地及び 称
。※)
連絡先
入所 院 日 ※
昭 日
。※)介護保険施設 入所 院 い い場合及び ショ トステイ 利用 い 場合 記入不要
配 偶 者 無 無
左記におい 無 場合 以下 配偶者に関する事項 につい 記載不要 す
配 偶 者 関
事 項
フ リ ガ ナ 氏
生 日 明 大 昭 日 個人番号
住 所
連絡先
本 1 1日 現 在 住 所
(現 住 所
異 場
合 )
課税状況 市町村民税 課税 非課税
収 入 等 関 申 告
□ 生活保護受給者/市町村民税世帯非課税 あ 老齢福祉 金受給者
□
市町村民税世帯非課税者 あ
課税 金収入額 合計所得金額 遺族 金※ 障害 金 収入額 合計額 額80万 以
※ 寡婦 金 夫 金 母子 金 準母子 金 遺児 金 含 以
□
市町村民税世帯非課税者 あ
課税 金収入額 合計所得金額 遺族 金 障害 金 収入額 合計額 額80万 超え
預 貯 金 等 関 申 告
□
預貯金 価証券等 金額 合計 1000万 夫婦 「000万 以 ※預貯金 価証券 通帳等 写 別添
預貯金額
価証券 。評価概算額)
そ 他
現金 負債 含
。 )※
※ 容 記入 さい
注意事項
。1) こ 申請書 け 配偶者 い 世帯 離 い 配偶者又 縁関係 者 含
。「) 預貯金等 い 種類 預貯金等 複数保 い 場合 そ べ 記入 通帳等 写 添付 く さい
。」) 書 い場合 余白 記入 又 別紙 記入 添付 く さい
。4) 虚偽 申告 よ 不正 特定入所者介護サ ビス費等 支給 受け 場合 介護保険法第「「条第 項 規定 基 支給さ 額及び最大 倍 加算金 返還 い くこ あ
申請者 被保険者本人 場合 記 い 記載 不要
申請者氏 連絡先 自宅 勤務先
申請者住所 本人 関係
受給している年金に○して下さい
受給している年金に○して下さい
受給している全て
の年金の保険者に
○して下さい
日本年金機構
地方公務員共済
国家公務員共済
