患者氏名：
指定難病名：
日 付 医 療 機 関 名 医療費総額 割分 円 徴収印
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難
病
係
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年
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療
費
管
理
票
※ 管理票 難病 特定医療費 支給認定 当 患者 医療費 一定程度 証明 す す 医療機関 指定難病 係 医療費 つい 記入 願いい します
月毎 作成し く い
様式 受給者 送付し
い 他県 ーム ージ
掲載し ます
けゴム印
使用し く い
受給者 自己負担
い場合 医療機関 記
載し 証 し 徴収印
押印 願いします
押印 個人印 構いま
せ 医療機関 印
あ 場合 け医
療機関 印 押印し く
い
難病 治療 要し 医療
