様式第２号の４（第６条関係）
建築物エネルギー消費性能基準適合状況報告書
年 月 日
宮崎市長 殿
報告者 住所
氏名 印 電話番号
法人等にあっては、主たる事務所 の
所在地並びに名称及び代表者の氏 名
建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律
第 17 条 第１項 第 21 条 第１項
の規定により報告の
求めのあった次の 建築物エネルギー消費性能確保計画建築物のエネルギー消費性能の確保のための構造及び設備に関する計画 の状況について、宮崎市建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律実施要綱第６条第 １項の規定により報告します。
１ 建築物エネルギー消費性能適合性判定通知書番号又は届出書の受付番号 第 号
２ 建築物エネルギー消費性能適合性判定通知書交付年月日又は届出書の受付日 年 月 日
３ 建築物エネルギー消費性能確保計画又は届出に係る建築物の位置
４ 報告内容
（本欄には記入しないでください。）
受付欄 特記欄 備 考
年 月 日 第 号 係員印
（注）
１ 報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載すること。
押印を省略することができる。 ３ 正副２部提出すること。
