委
任
状
代理人 住 所
氏 名
電話番号
葬祭執行者と 続柄
私 記理由により 記 者を代理人と定め 葬祭費 受領について委任 しま
理由:
成 月 日
委任者 葬祭執行者 住所
氏名 印
埼玉県後期高齢者医療広域連合長 あて
注意事項
全文
代理人 住 所
氏 名
電話番号
葬祭執行者と 続柄
私 記理由により 記 者を代理人と定め 葬祭費 受領について委任 しま
理由:
成 月 日
委任者 葬祭執行者 住所
氏名 印
埼玉県後期高齢者医療広域連合長 あて
注意事項
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