様式第
特定施設
種類
数変更届出書
成
月
日
矢板市長
様
住
所
届出者
法人 あ 名称及び 表者 氏名
氏
名
㊞
騒音規制法第８条第
項
規定
よ
特定施設
種類
数
変更
い
次
お
届
出ます
工 場 又 事 業 場 名 称 ※ 整理番号
工場又 事業場 所在地 ※ 受理 月日 月 日
※ 施設番号
※ 審査結果
※ 備 考
特定施設 種類 型 式 公称能力
数 使用開始時刻 使用終了時刻
変更前 変更後
変更前
(時・分)
変更後
(時・分)
変更前
(時・分)
変更後
(時・分)
備考 特定施設 種類 数 変更 あ 場合 あ も 法第８条第 項 し書 規定 よ 届出を
要し い い 当該特定施設 種類 い 記載し い
特定施設 種類 欄 騒音規制法施行 別表第 掲 項番号及びイ ロ ハ等 細部 あ そ 記号並び 名称を記載す
※印 欄 記載し い
