平成 年 月 日
企業育成室入居申込書
池
田
市
長
様
事業所名
事業所 〒
所在地
代表者 印
いけだピアまるセンターの企業育成室を賃貸したいので、下記のとおり申し
込みます。
記
１ 希望部屋
第１希望
□
企業育成室 室 番 号
□ 開放型企業育成室 ブース番号
第２希望
□
企業育成室 室 番 号
□ 開放型企業育成室 ブース番号
（注）いずれか希望室にチェックをし、室番号、ブース番号を記入してください。
２
入居予定
平成
年
月
連絡先 担当者役職名
担当者氏 名
電話番号（ ） －
F A X（ ） －
平成 年 月 日
企業育成室入居希望企業概要調書
池 田 市 長 様
事業所名
事業所 〒
所在地
代表者 印
（平成 年 月 日）
名 称 部 門
法 人 名 称 持株割合 比率 比 率
％ ％ ％
％ ％ ％
％ ％ ％
その他法人（ ）社 ％
仕 入 先
創業 年 月 日 会社設立 年 月 日 資本金又は元入金 常時従業員 （うち研究開発要員数）
名 （ 名）
所 在 地 従 業 者 数
業種及び主要製品（又はサービス） 万円
主 要 法 人 株 主 主 要 取 引 先
本社所在地以外に事業所がある場合、その名称・所在地・事業部門・従業者数
備 考
販 売 先
企業育成室における事業計画書
池 田 市 長 様
企業名
本 社 〒
所在地
代表者 印
担当課
担当者
電話番号（ ） －
現 時 点 で の 構 想 や 目 標 を、 で き る だ け 詳 し く ご 記 入 く だ さ い 。
1． 企業育成室における開発事業の概要
（1） 開発事業の名称及び製品・サービス名
（2） 開発事業の概要
1 開発の目的
2 従前の業務（製品・サービス、生産技術、経営ノウハウ）との関係
4 製品・サービスを支える技術・ノウハウの概要
5 応用可能分野
（3） 開発を行う製品・サービス名の市場性・成長性
1 対象とする市場の規模・成長性
2 市場ニーズ、購入者層
3 販売価格・販売数量の推定
4 販売方法
5 他社との競合関係
（4） 研究開発業務の概要
1 現在までの研究開発の概要
3 今後の主な研究課題
4 今後の研究開発スケジュール
5 外部機関の活用状況
2． 企業育成室における研究開発以外の業務の概要
3． 企業育成室における業務体制
（1） 業務全体の中で研究開発業務の占める割合
研究開発業務が ％を占める。
従業者の氏名と職種を記入し、その人の業務の割合（％）を記入する。
氏 名 職 種 研究開発 技 術 営 業 事 務
％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％
（3） 導入予定の主要機器設備及び必要電力容量
最大かさ高寸法
×
×
幅 奥行 高
単 相
三 相
× ×
V KW
V KW
× ×
V KW
V KW
× ×
V KW
V KW
× ×
V KW
V KW
× ×
V KW
V KW
× ×
V KW
V KW
× ×
V KW
V KW
× ×
V KW
V KW
× ×
V KW
V KW
× ×
V KW
V KW
V KW
V KW
機器の種類・名称
床荷重
使 用 電 力 容 量
合
計
4． 資金計画及びその調達方法
1
第 年次 第 年次2 第 年次3 備 考
資 金 （総 額 ）
人件費 機械設備費
その他
人件費 機械設備費 運転資金等
その他
売上 自己資金
借入金 その他 調 達 方 法
研究開発
その他業務
5． 会社あるいは経営者の将来に向かっての“経営理念”並びに企業育成室における
事業に関する抱負をご記入ください。
（参考資料として、経営者の経歴をご提出ください。）
6． 池田市との関わりについてのお考えをご記入ください。
【例】・現在池田市内で創業している。
・育成室退室後も本拠を池田市内に置くつもりである。
