（様式１）
建築基準法第４２条第 項第 号道路（位置）指定
相談カード
平成 年 月 日
（No． ）
代 理 者
住所
氏名
電話 （ ）
担当者名
電話 （ ）
申 請 者
住所
氏名
電話 （ ）
申 請 す る
道路の地番
府中市 町 丁目 番 外 筆
申請する道路
の 概 要
開発区域面積 ㎡・区画数 区画
指定道路の延長 ｍ・幅員 ｍ・面積 ㎡
変更道路の延長 ｍ・幅員 ｍ・面積 ㎡
取消道路の延長 ｍ・幅員 ｍ・面積 ㎡
転 回 広 場 有・無
備 考 欄
【添付書類】
□
委任状 □ 付近見取図 □ 公図（コピー可） □ 登記事項証明書（コピー
可）
□
現況図 □土地利用計画図又は申請下図 □現況写真（撮影位置図添付） □
