函館市医療・介護連携推進協議会
連携ル ル作業部会 急変時対応分科会 第１回会議
日時： 成 ８ 月 日 金 19：00 ～
場所：総合保健センタ 階 健康教育室
次 第
開 会
(1) 函館市医療 介護連携支援センタ について
議 事
(1) 事業全体の取組の概要 国，市
(2) 急変時の対応 に関する課題について
(3) 急変時の対応 における体制について
その他
(1) 次回の分科会について
閉 会
配付資料
議事項目
事業全体の取組の概要 国，市
アンケ ト自由記述 急変時の対応 関係 ※ 抜粋 急変時の対応 が特に必要 患者 利用者のイメ ジについて 高齢者の急変時の対応に関する体制の構築について
参考資料 アンケ ト調査結果の概要
※★…部会長お 副部会長 ●…分科会長 ○… 事
本間 哲 会長
●恩村 宏樹 副会長
〇伊藤 正純 函館市医師会病院 事務部長
函館中央病院 本橋 壽 副院長
共愛会病院 水島 豊 院長
函館赤十字病院 潘 紀良 消 器腫瘍内科部長
函館五稜郭病院 小林 慎 診療部長
医療法人 心会 函館新都市病院 青野 允※欠席 院長
函館市医師会病院 本原 敏司 院長
医療法人社団 函館脳神経外科病院 西谷 理事長 独立行政法人 国立病院機構函館病院 加藤 元嗣 院長
市立函館病院 下山 則彦 副院長
函館渡辺病院 増岡 昭生 院長
社会福祉法人 海道社会事業協会函館病院 向谷 充宏※欠席 院長
社会医療法人 高橋病院 高橋 肇 理事長
医療法人社団健和会 函館おおむ 整形外科病院
大村 健久※欠席 理事長
市立函館恵山病院 泉山 修 院長
市立函館南茅部病院 加藤 輝夫 院長
特定医療法人 富田病院 富田 恒一 理事長
医療法人 亀田病院 蒲池 匡文 理事長
社会医療法人仁生会 西堀病院 小芝 章剛 理事長兼院長
道南勤医協 函館稜 病院 佐々木 悟 副院長
公益社団法人 海道看護協会 道南南支部 三橋 鈴代 函館中央病院 看護部長
大島 俊宣 市立函館病院事務局 医療連携課長 一般社団法人
海道医療ソ シャルワ カ 協会 南支部
荒木 英世 市立函館病院事務局 医療連携課主査
函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 宮城 智美
医療法人社団 函館脳神経外科 指定居宅介護支援事業所
函館市地域包括支援センタ 連絡協議会 有川 祐樹
函館市地域包括支援センタ あさ センタ 長
寺尾 千浦 訪問看護ステ ション こん 所長 道南地 老人福祉施設協議会 廣正 賢治 特別養護老人ホ ム 成園 施設長
行政 函館市消防本部 益子 康 救急課長
函館市医療・介護連携推進協議会
分野 所属団体 氏 名 勤務先等
医療
公益社団法人 函館市医師会
函館地域医療連携実務者協議会
介護
道南訪問看護ステ ション連絡協議会
連携ル ル作業部会 急変時対応分科会 出席者名簿
★連携ル ル作業部会副部会長 亀谷 博志
★連携ル ル作業部会部会長兼務
★連携ル ル作業部会副部会長 保坂 明美
ｐ．１
議事項目
１ 事業全体の取組の概要 国，市 資料 参照
急変時の対応 に関する課題について
ア アンケ ト調査結果の概要 参考資料 参照
ア 急変時対応に係る連携体制のあ 方
イ 各サ ビス事業所における急変時対応の く
ウ 入院医療機関の急変時の受入対応のあ 方 資料 参照
エ 認知症への救急対応強化
→ 課題解決に向けた方策の策定について，医療サイドの函館市医師会に
協力を依頼
イ 急変時対応分科会の目的
高齢者の 急変時の対応 に関する仕組み作
３ 急変時の対応 における体制について
ア 急変時対応分科会開催ま の医療サイ の協議経過について
医師会内 の議論経過
イ 急変時の対応 が特に必要 患者・利用者のイメ ジについて
資料 参照
ウ 体制の内容について 資料 参照
エ 今後の作業イメ ジ
体制 く に向けた実務者レベ の協議 確認
体制を各医療機関 介護事業所に周知 説明
体制を 成 ９ 月 開始した後，検証の場 して急変時対応分
科会の会議を開催
資料１
在宅医療・介護連携推進事業（介護保険の地域支援事業、平成２７年度～）
地域の医療機関の分布、医療機能 を把握し、リスト・マップ化 必要に応じて、連携に有用な項目
（在宅医療の取組状況、医師の相 談対応が可能な日時等）を調査 結果を関係者間で共有
（ア）地域の医療・介護の資源の把握
（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と 対応策の検討
地域の医療・介護関係者等が参画する会議を 開催し、在宅医療・介護連携の現状を把握 し、課題の抽出、対応策を検討
（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援 医療・介護関係者の連携を支援するコーディ ネーターの配置等による、在宅医療・介護連携 に関する相談窓口の設置・運営により、連携の 取組を支援。
（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援 情報共有シート、地域連携パス等の活用 により、医療・介護関係者の情報共有を 支援在宅での看取り、急変時の情報共有にも 活用
（キ）地域住民への普及啓発 地域住民を対象に
したシンポジウム等 の開催パンフレット、チラ シ、区報、HP等を 活用した、在宅医 療・介護サービスに 関する普及啓発 在宅での看取りにつ いての講演会の開催 等
（カ）医療・介護関係者の研修
地域の医療・介護関係者がグループワーク等を 通じ、多職種連携の実際を習得
介護職を対象とした医療関連の研修会を開催 等
（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制 の構築推進
◆地域の医療・介護関係者の協力を得て、在宅 医療・介護サービスの提供体制の構築を推進
（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区 町村の連携
◆同一の二次医療圏内にある市区町村や隣 接する市区町村等が連携して、広域連携 が必要な事項について検討
○事業項目と取組例
○ 在宅医療・介護の連携推進については、これまで医政局施策の在宅医療連携拠点事業（平成23・24年度）、在宅医療推進事業（平成
25年度～）により一定の成果。それを踏まえ、介護保険法の中で制度化。
○ 介護保険法の地域支援事業に位置づけ、市区町村が主体となり、郡市区医師会等と連携しつつ取り組む。
○ 実施可能な市区町村は平成27年4月から取組を開始し、平成30年4月には全ての市区町村で実施。
○ 各市区町村は、原則として（ア）～（ク）の全ての事業項目を実施。
○ 事業項目の一部を郡市区医師会等（地域の医療機関や他の団体を含む）に委託することも可能。
○ 都道府県・保健所は、市区町村と都道府県医師会等の関係団体、病院等との協議の支援や、都道府県レベルでの研修等により支援。国
は、事業実施関連の資料や事例集の整備等により支援するとともに、都道府県を通じて実施状況を把握。
8
ｐ ． １ 資料２
在宅医療の体制（イメージ）
○入院医療機関と在宅医療に
係る機関との協働による
退院支援の実施
退院支援
・病院・診療所
・訪問看護事業所
・薬局
・居宅介護支援事業所
・地域包括支援センター
・在宅医療において積極 的役割を担う医療機関
・在宅医療に必要な連携 を担う拠点
等
○ 在宅療養者の病状の急変時における緊急往診体制
及び入院病床の確保
急変時の対応
・病院・診療所
・訪問看護事業所
・薬局
・在宅医療において積極的役割を担う医療機関
・在宅医療に必要な連携を担う拠点 等
日常の療養支援
病院・診療所、訪問看護事業所、薬局、居宅介護支援事業所、 地域包括支援センター、介護老人保健施設
短期入所サービス提供施設
在宅医療において積極的役割を担う医療機関 在宅医療に必要な連携を担う拠点 等
○ 多職種協働による患者や家族の生活を支える観点からの医療の
提供
○ 緩和ケアの提供
○ 家族への支援
○住み慣れた自宅や介護
施設等、患者が望む場所
での看取りの実施
看取り
・病院・診療所
・訪問看護事業所
・薬局
・居宅介護支援事業所
・地域包括支援センター
・在宅医療において積極 的役割を担う医療機関
・在宅医療に必要な連携 を担う拠点 等
急 変
17
ｐ ． ２
ｐ．３
函館市医療・介護連携推進協議会の取組の進捗状況
１ 医療・介護連携に関わる課題整理
地域の介護事業所に対して，医療 介護連携に関わるアンケ ト調査を実施し，
後の協議検討に向けた課題整理を行 た。
地域の医療・介護の資源把握
地域の在宅医療 介護資源を把握し，市の ム ジ上 その ストを公表し
た。 お，その ストの情報 成 ９ 月中にマップ化し，インタ ネットの
サイト上にて公表予定。
３ 在宅医療・介護連携に関する相談支援
市民や地域の医療 介護関係者の相談対応や調整を行う相談支援窓口 函館市医
療 介護連携支援センタ の設置に向けた協議を行 た。その運営について ，
函館市医師会に担 ていた くこ 協議会の賛同を得た ころ あ ， 成 ９
度の開設に向け， 度 準備行為を開始している。
部会の設置
関係者の意見や実態を踏まえ検討する必要がある のについて ， 部会を設置し
検討するこ し， 部会 連携 ，情報共 ，多職種連携研修 を設
置し，連携 作業部会について 分科会 退院支援，急変時対応 を設置し
た。
切 目の い医療と介護の提供体制の構築推進
医療 介護の連携の局面に関する連携 について協議するた ， 退院支援分
科会および急変時対応分科会を設置した。
退院支援分科会において 仮称 退院支援に る多職種連携の手引 の
作成に向け協議を進 てお ，急変時対応分科会において ，高齢者の急変時の対
応体制について協議を進 る予定。
医療・介護関係者の情報共有の支援
医療 介護の関係者間において，必要 情報を速や に情報共 するこ が
るよう，情報共 シ ト等の書式の標準化に向け，協議会の に設置した情報共
作業部会において協議を進 ている。
医療・介護関係者の研修
昨 度 ，医療 介護連携に関わる多職種を対象 した研修を実施 成 ８
月 日に開催 した。 度 協議会の に設置した多職種連携研修作業部
会において協議を進 てお ，来 月に 回目の多職種連携研修を実施予定。
アン ト自由記述 急変時 対応 関係
※抜粋：入院医療機関 急変時 入対応 あ 方 関 こ
居宅介護支援 業所
夜間 人 具体的 情報 話 病院 選択 出来 救急搬 検査等 何 い 真夜中 帰さ
認知症 人 拒否 強 入院 難 い 断
介護困難 緊急避難 救急搬 病状 問題 い 入院 断 介護状 況 考慮 対応 ほ い
救急車 依頼 搬 準備 入 先 決ま い
肺炎 入院 際 熱 院 言わ 自宅 戻 ま 体調不良 入 院 繰 返 こ あ 救急体制 長期入院 無理 理解 人 置 状態 把握 院調整 ほ い
救急車 到着 入 先 病院 探 時間 場合 あ 主治医 い 病院 入 い場合 あ
安心 入 相談 救急医療体制 あ 病院 増え 欲 い
救急搬 対応 遅い病院 あ ま 搬 時 認知症 報告 聞い え 滴 自分 外 い 気 付 そ 後検査 まま 帰さ
救急搬 診 際 検査中 意識消失 まい 治療 検査 い 帰さ 緊急 状態 運ば 認知症 人 入院や手術 拒否 強 病院
院 う言わ 結果 家族 不安 早急 ショ ト テイ 利用 こ あ
緊急時 入 病院 対応 悪 入 い場合 あ 特 認
知症 場合 入 いこ あ
介護予防支援 業所
包括 初 訪問 方 衰弱 激 介護者 高齢 対応 苦慮 妥当
判断 状態 い 明 医 次救急 入 断
救急車 人 拒否 い イタ い 搬 え
家族や身元引 人 い い 診 入院 拒ま
認知症悪化 診拒否 あ 場合 病院側 診 わ ば診療等 い 言わ こ
個々 医 い 夜間 休 対応 出来 い医療機関 多数 占 い 状態 救急車要請ま 状態 無い 医療機関 探 困難 感 時 あ 時間対応病院 あ 助 在宅 支援者 特 夜間 救急搬 等
入院 わ 場合 次 手立 い 夜間 付 添いや緊急ショ ト テイ等 入体制 整え 必要 感 入院中 常生活 支援 何 手立 必要 感 医療保険 介護保険 隙間 埋 施策 考慮 考 え
救急搬 さ 治療必要 帰さ そ 後 再搬 あ
独居高齢者 高い 思う
訪問看護 テ ション
訪問看護 い 急変時や え 救急車依頼 こ あ 入 病院 決定 い 場合 多 主治医 所属病院 ム そ 以外救急隊 入 病院 さ 際 いぶ 時間 出発 こ あ 主治医 ニッ 等 場合
次救急 言わ こ 多い
函館市 病院 全 救急 え い
医 急変時 対応 こ 少 次救急 いう指示 ま
医 指示 次救急 搬 時 次救急側 入
え いこ あ
症状 そ ほ 重 い時 医 次救急 診 指示さ 場合 い い 次救急病院側 入 ム 行 い いこ 多い 患者側
医 指示 救急要請 ま 医 次救急病院
直接 入要請 え ば う少 ム 思う
資料３
ｐ．
訪問 ビ テ ション 業所 特
介護老人福祉施設 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
救急搬 後 待 時間 長 入院 帰園 良い 回答 ま 時間 ～３時間 そ 以 あ 次 次 救急車 患者さ 運ば い 状況 理解 入居者 方 状態 思えば何 良い案 い 思う
認知症対応型共同生活介護 プホ ム 特定施設入居者生活介護 地域密着 型特定施設入居者生活介護
認知症 方 周辺症状 あ 方 入 拒否さ こ 多々あ
診時 容体 病院 さほ 心配 い いう考え 帰さ まう あ 一 施設 戻 再度容体 悪 あ そ 面 考慮 診察 欲 い
認知症 理由 入院治療 い 入院 早期 院 余儀 さ こ 多 い
脳梗塞 診断 い 画像 現 こ い患者 ～３ あ 入院さ い いう鉄 掟 あ 症状 早期発見さ 中 う 専門病院 診案内
追い返さ ま 脳梗塞 そ "疑い" 入院措置 判断 ば 早 期発見 意味 成さ い 患者 救うこ いば 家族 仕 持 や施設職 員 夜間 人体制 症状 現 度 "疑い 確信 近い " 救急搬 繰 返さ
ば い負担 考え い い
容態 悪い 年 年始 こ 病院 様子 見 言わ
夜間 救急搬 時 初 医 総合病院 救急隊 入 要請 断 そ 後 次 次病院 断 結局 度目 要請 次病院 い こ
そ 間 ０分以 救急車内 状態 悪い中待 こ あ や 休 救急搬 時 救急車 乗 こ あ 状況 入 い 回答さ 病院 多 結果的 搬 ま ３０分以 こ あ
夜中 救急対応 症状 やや治ま 様子見 一泊入院可能 病院 少 帰 さい 言わ 施設 医療体制 無 病状 介護員 夜間 心 配 大 い 次 ま 入院さ ほ い 思う
状態変化 救急搬 入院 必要 あ 認知症状 あ 施設 戻さ 治
療 いこ あ ま 高齢 治療 行 い あ
そ 往診 看 行 い 病院 探 苦労
ｐ．
急変時の対応 が特に必要 患者・利用者のイメ ジについて
１ 現行の救急医療体制と患者・利用者イメ ジ
分 類 対 応 主 結果
急性期
重症
生命に危険が及ぶ患者三次救急
救命救急センタ
入院
重症 二次救急 入院
軽症 中等症 初期救急 二次救急 入院また 帰宅
軽症 初期救急
夜間急病センタ
帰宅
患者・利用者イメ ジに関する視点
軽症に ，症状の軽重に幅があ ，二次 三次救急医療機関において
，重症 い患者 ，入院の判断に い。
入院の判断に 帰宅 るケ スに関する介護サイドへのプレッ
シャ の存在。
３ 今後の方向性
軽症 中等症の在宅や施設の高齢患者に係る，状況に応 たスム
入院受け入 体制の構築
こ ま 救急医療機関 帰宅 判断さ ていた救急患者について，
帰宅後に急変するケ スの発生を可能 限 避けるた ， 入院し経過
観察する いうよう 幅を広 た判断 可能 るよう 仕組み作
資料
ｐ．１
高齢者の急変時の対応に関する体制の構築について
１ 重要事項
初期(夜間急病センタ ) 二次 三次救急医療機関の患者受入体制
二次 三次救急医療機関において入院後，転院先 る協力医療機関の
体制
つけ医機能の一層の強化
患者受入体制
１ 現行の体制
救急医療体制によ ，初期(夜間急病センタ ) 二次 三次救急医
療機関 受診
入院した場合，経過を見て各医療機関の連携室機能によ ，在宅復帰
介護施設への受け渡しや， して治療が必要 場合の転院 転棟 転床
を行う。
今後，医療・介護連携を視点に，拡充する受入体制
対象者：資料 のカテゴリ の患者
つけ医 主治医 へ連絡し，指示を仰
つけ医 主治医 の判断 指示の に，現行の救急医療体制を
適用し， 初期(夜間急病センタ ) 二次 三次救急医療機関 受診 対
象者 オ バ ナイト
翌営業日，函館市医療 介護連携支援センタ に連絡
センタ 転院 転出先 る協力医療機関等に 週間以内の受入を目
指す。
３ 函館市医療･介護連携支援センタ の役割
１ 体制スタ ト前
ア 医療機関・介護事業所との協議・確認
連携に関わる実務者レベ ，患者受入にあた ての や流 ，
転院先 る協力医療機関の構築 含 協議 確認を行う。
併せてこ ま 連携がスム にい たケ ス ，課題の把
握を行う。
体制スタ ト後
ア 関係機関の相談支援
成 ９ 月よ 体制をスタ トし，各医療機関および介護事業所に
おいて医療 介護連携上の課題が発生した ， 函館市医療 介護連携
支援センタ が相談連絡を受け，関係機関 協働し解決に努 る。
資料
ｐ．
イ 市民への周知啓発・多職種連携研修の開催
高齢者向けの各種教室 講座等，様々 機会を通 ，在宅医療や救急医
療体制 の啓発を行い理解普及に努 る に，多職種を対象 した
研修会を開催し，急変時の対応を含 た医療 介護連携に関わる の
確認 研鑽を深 る。
p. 1
アンケート調査結果の概要
１ 調査の趣旨
本年 月 設置した 函館市医療 介護連携推進協議会 おい ，医療 介護連携
課題 抽出，解決 向けた協議を順次進め いくため，アンケ ト調査を実施
す こ した。
調査結果 ， 切 目 い在宅医療 介護 提供体制 構築 向けた協議を行っ
いく際 基礎資料 し 活用す 。
調査の内容
退院支援，日常 療養支援，急変時 対応，看取 等 様々 局面 関す 設問
調査の方法
また ＡＸ よ 照会し，回答を求めた。
医1) 調査対象 回収状況
調査対象数 医H「7.5.1 現在)
回答数 回収率
居宅介護支援事業所 9」 89 95.7%
介護予防支援事業所医地域包括支援センタ ) 6 6 100.0%
訪問看護ステ ション 「1 17 81.0%
訪問 ハビ テ ション事業所 14 11 78.6%
施 設 居住系
介護老人福祉施設，地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護
18 17 94.4% 認知症対応型共同生活介護 プホ
ム ，特定施設入居者生活介護，地域 密着型特定施設入居者生活介護
70 66 94.」%
合 計 「「「 「06 9「.8%
医「) 調査期間
成 「7 年 5 月 14 日 木 成 「7 年 5 月 「9 日 金 ま
調査結果の留意点
フ 各数値 比率 四捨五入し い ため，比率 合計値 ％
い場合 あ 。
自由記述 回答内容 ，特定 機関を指す表現を修正したほ ，回答 趣旨を
やすく伝え ため原文 変更を加えた。
参考資料１ 資料
p. 2
調査結果の分析
退院支援 調整 看取 ま 各局面 おい ，設問 回答 特徴を挙 ，
後 協議 あたっ 課題を整理した。
１ 退院支援・調整について
ア 医療機関 よっ 退院支援 調整 対応 異 感 い サ ビス事業所 ，
％を超え い 施設 居住系サ ビス事業所を除く 。
イ 退院前カンフ ンスへ 参加 ，介護予防支援事業所 約 ％，訪問 ハビ
テ ション事業所 約 ％ 他 サ ビス事業所 比較し 低い。
ウ 利用者 家族 病状理解 い ，理解し い 思っ い ，施設 居住
系サ ビス事業所 ％を超え い ，他 サ ビス事業所 ％を 回
っ い 。
エ 主治医等 連携 い ， 連携 い 施設 居住系サ ビス事業所 ％
を超え い ，他 サ ビス事業所 ％を 回っ い 。
入院時 病院へ在宅時 状況を情報提供 い 思っ い ，施設 居
住系サ ビス事業所 ％弱 っ い ，他 サ ビス事業所 ％を
回っ い 。
カ 病院 情報提供 適切 行わ い 思っ い ，施設 居住系サ
ビス事業所 ％弱 っ い ，他 サ ビス事業所 ％を 回っ い
。
課題整理
退院支援 調整 統一化 あ 方
退院前カンフ ンス 参加拡充
患者，利用者および家族へ 寧 病状説明
主治医等 連携強化
医療 介護双方向 情報提供 あ 方
日常の療養支援について
ア 各サ ビス事業所 共通し ，連携強化を図 たい 思っ い 関係者 ，診療
所 病院 け医 割合 多く，また，訪問看護ステ ション 訪問 ハビ
テ ション事業所 ケアマネ ャ 連携強化を ％希望し い 。
イ 主治医意見書，指示書 文書 い ，居宅介護支援事業所，介護予防支援
p. 3
事業所および訪問看護ステ ション ～ ％ 割合 ，期限内 提出
い い 回答し い 。
ウ エ 多職種連携を進め ため 情報共有システムや書式 導入 必要性を感
い ，各サ ビス事業所 ％を超え い ，実際 導入状況 ，各サ
ビス事業所 ％以 っ い 。
多職種 研修機会 拡充を望 各サ ビス事業所 割合 ，全 概 ％を
超え い 。
カ 多職種 顔 見え 連携 ，施設 居住系 サ ビス事業所 ％以
協力医療機関等 連携 い 回答し い ， 他 サ ビス事業所 ％
を 回っ い 。
課題整理
医療 介護関係者 仕事 内容理解を深め 機会 く 主治医意見書等 文書
作成意義 理解
多職種連携を進め 情報共有システム，関係者間 共通書式等 統一 あ 方
多職種 研修機会 拡大や顔 見え 関係構築 ため 機会 く
急変時の対応について
ア け医や協力医療機関 連携 い 回答した割合 ，施設 居住
系サ ビス事業所 ％弱 っ い ，他 サ ビス事業所 ，訪問看護
ステ ション 約 ％ 最 高く，そ 以外 ％前後 っ い 。
イ 休日や夜間 おけ 医療資源 不足を感 各サ ビス事業所 割合 ，全
％を超え い 。
ウ 容態急変 病院 受診 必要 ケ ス ，各サ ビス事業所 均 ～ 件/
月 範 あ 。
エ 急変時 対応 ，日中，夜間 休日 全 各サ ビス事業所 救急車
対応 割合 最 高く，また，日中 おい け医や協力医療機関へ 受
診 割合 比較的多く，夜間 休日 おい 休日当番医および夜間急病センタ
へ 受診 割合 概 ％前後 っ い 。
カ キ ク 容体急変時 ，受診先 判 苦慮したこ あ サ ビス事業所 ，
施設 居住系サ ビス事業所 ％前後 っ い ， 他 サ ビス事業所 訪
問 ハビ テ ション事業所を除く 概 ～ ％ っ い 。
p. 4
こ 苦慮した具体的 事由 ，夜間帯また 休日 ため こ 搬 し 良い
判 った場合 割合 ，全 サ ビス事業所 ％を超え い 。
そ 他 特記事 し ，認知症へ 対応 苦慮し い こ を挙 い こ
多い。
ケ 容体急変時 マニュア ，居宅介護支援事業所 約 ％，介護予防支援事業
所 約 ％ 定め い ，他 サ ビス事業所 ，概 ％前後 定め
い 。
課題整理
急変時対応 係 連携体制 あ 方
各サ ビス事業所 おけ 急変時対応 作
入院医療機関 急変時 受入対応 あ 方
認知症へ 救急対応強化
看取りについて
ア 看取 関わった経験 あ サ ビス事業所 訪問 ハビ テ ション事業所を
除く ，概 ～ ％ っ い 。
イ 看取 負担を大 い 感 い サ ビス事業所 ，概 ～ ％ っ
い 。
ウ 後 ， 看 取 ケ ス 増 え い く 感 い サ ビ ス 事 業 所 ， 概 ～
％ っ い 。
エ 看取 関わっ 連携 医師 い 回答したサ ビス事業所 ，介護予防
支援事業所 最 低く約 ％，そ 他 サ ビス事業所 訪問 ハビ テ ショ
ン事業所を除く ，概 ～ ％ っ い 。
課題整理
各サ ビス事業所 おけ 看取 体制強化
看取 関し，在宅医療 関わ 医療関係者 数 拡大，関係者間 連携強化
医療・介護連携推進に関する
アンケート調査結果報告書
成 27 ７月
函館市医療・介護連携推進協議会
資料１
目 次
アンケート調査の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
調査結果
Ⅰ 居宅介護支援事業所・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
介護を必要 方 ，自宅 適切 サ ビスを利用 よう ，ケアマネ ャ 介護支援専門員 心身 状況や生活環境，本人 家族 希望等 そっ ケアプ ンを 作成した ， ま ま 介護サ ビス 連絡 調整 を行う事業所
Ⅱ 介護予防支援事業所 地域包括支援センター ・・・・・・・・・・・・・・・ ７
要支援 また 要支援 認定を受けた方 ，介護予防サ ビスを適切 利用 よ う，介護予防プ ン 作成や，サ ビス事業所 連絡 調整 を行う事業所
Ⅲ 訪問看護ステーション・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
医師 指示 基 ，看護師等 利用者 居宅を訪問し，健康チェック，療養 世話 また 必要 診療 補助を行う事業所
グ 訪問リハビリテーション事業所・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９
医師 指示 基 理学療法士や作業療法士等 利用者 居宅を訪問し，利用者 心身 機能 維持回復および日常生活 自立を助け ため 理学療法，作業療法そ 他必要 ハビ テ ションを行う事業所
ケ 介護老人福祉施設
寝た や認知症 ，常 介護 必要 自宅 生活 難しい方 ため 施設。老 人福祉法 ，特別養護老人ホ ム 呼 。
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
定員 「9 人以 小規模 運営 介護老人福祉施設
・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９
Ⅵ 認知症対応型共同生活介護 ループホーム
認知症 高齢者 共同 生活す 住居
特定施設入居者生活介護
介護保険 指定を受けた有料老人ホ ム，養護老人ホ ム，軽費老人ホ ム
地域密着型特定施設入居者生活介護
介護保険 指定を受けた入居定員 「9 人以 有料老人ホ ム，養護老人ホ ム，軽 費老人ホ ム
・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９
p. 1
アンケート調査の概要
調査 趣旨
本年 月 設置した 函館市医療 介護連携推進協議会 おい ，医療 介護連携
課題 抽出，解決 向けた協議を順次進め いくため，アンケ ト調査を実施
す こ した。
調査結果 ， 切 目 い在宅医療 介護 提供体制 構築 向けた協議を行っ
いく際 基礎資料 し 活用す 。
調査 内容
退院支援，日常 療養支援，急変時 対応，看取 等 様々 局面 関す 設問
調査 方法
また ＡＸ よ 照会し，回答を求めた。
医1) 調査対象 回収状況
調査対象数 医H「7.5.1 現在)
回答数 回収率
居宅介護支援事業所 9」 89 95.7%
介護予防支援事業所医地域包括支援センタ ) 6 6 100.0%
訪問看護ステ ション 「1 17 81.0%
訪問 ハビ テ ション事業所 14 11 78.6%
施 設 居住系
介護老人福祉施設，地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護
18 17 94.4% 認知症対応型共同生活介護 プホ
ム ，特定施設入居者生活介護，地域密 着型特定施設入居者生活介護
70 66 94.」%
合 計 「「「 「06 9「.8%
医「) 調査期間
成 「7 年 5 月 14 日 木 成 「7 年 5 月 「9 日 金 ま
調査結果 留意点
フ 各数値 比率 四捨五入し い ため，比率 合計値 ％
い場合 あ 。
自由記述 回答内容 ，特定 機関を指す表現を修正したほ ，回答 趣旨を
やすく伝え ため原文 変更を加えた。
Ⅰ 居宅介護支援事業所
p. 3
設問 ：退院支援・調整につい
医療機関 よっ 退院支援 調整 対応 異 困 こ あ 。
病院 おけ 退院前カンフ ンス 開催 時 ，必 参加 い 。
退院時 ，利用者 家族 病状 い 病院 主治医 看護師等 十 説明を受け 理解し い 。
退院時 ，病院 主治医また 連携担当者 地域連携室 円滑 連携 い 。
非常にそう思う 1」%
そう思う 57%
ち 言え い 18% そう思わ い
9%
全くそう思わ い
「%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う
」6%
そう思う 4」%
ち 言え い 18% そう思わ い
「%
全くそう思わ い 1%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う
」% そう思う
」」%
ち 言え い 54%
そう思わ い 8%
全くそう思わ い
「%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う 6%
そう思う 44%
ち 言え い 47% そう思わ い
」%
全くそう思わ い 0%
n=89 有効回答数=89
設問１ １ 医療機関に て退院支援・調整の対応 異 感 てい 事業所 約 ％ 設問１ 退院前カンフ ンスに必 参加 てい 事業所 約 ％
設問１ 利用者・家族 十分説明を けて理解 てい 回答 た事業所 約 ％ 設問１ 病院の主治医，連携担当者 円滑 連携 てい 回答 た事業所 約 ％
p. 4
入院時 ，病院 対し 在宅時 状況 い 情報提供す 適切 連携 い 。
病院 事業所職員へ 適切 情報提供 行わ い 。
非常にそう思う 9%
そう思う 47%
ち 言え い
」4% そう思わ い
9%
全くそう思わ い 1%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う
」% そう思う
」5%
ち 言え い 51% そう思わ い
10%
全くそう思わ い 1%
n=89 有効回答数=89
設問１ 入院時に，病院 在宅時の状況を情報提供 てい 事業所 約 ％ 設問１ 病院 適 情報提供 行わ てい 回答 た事業所 約 ％
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設問 ：日常の療養支援につい
日常 療養支援 おい ，連携を強化したい関係者を選 く い。 複数回答可
主治医意見書 期限内 提出 い 。
多職種連携を円滑 進め ため，情報共有す システムや書式 連絡票 を作成し， 運用す あ 。
6%
」9%
66% 41%
「4%
85% 87%
0% 「0% 40% 60% 80% 100% その他 ※
訪問 ハビ テ ション事業所 訪問看護ステ ション 薬局 歯科医 病院・診療所
りつけ医 病院 りつけ医 診療所
n=89 有効回答数=89
※その他 訪問 護事業所，通所 護，通所 ハビ テ ション，訪問入浴， 訪問マッサ ，栄養士，管理栄養士，医療ソ シャ ワ カ ， 訪問歯科，口腔，医療相談員
非常にそう思う 1% そう思う
「4%
ち 言え い 45%
そう思わ い
「5% 全くそう思わ い
5%
n=89 有効回答数=88
非常にそう思う
」9%
そう思う
」9%
ち 言え い
「0% そう思わ い
「%
全くそう思わ い 0%
n=89 有効回答数=89
設問 １ 診療所・病院の りつけ医 の連携強化を 割以上 希望 てい 。 設問 主治医意見書 期限内に提出さ てい 答えた事業所 約 ％
設問 多職種連携を進 た に情報共有システム等を運用 回答 た事業所 約 ％
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す ，そういったシステムや仕組 を導入し い 。
多職種 連携強化 ため ，連携す 関係者 研修機会 ， っ あった方 良い 思う。
多職種 顔 見え 連携 日常的 気軽 交流 関係 い 。
導入 てい 19%
導入 てい い 81%
n=89 有効回答数=89
※ 具体的 システム名等
・函館地域医療連携推進共通様式
・在宅情報提供書
・居宅 護支援事業所連絡協議会共通様式
・ セス ント，基本情報
・生活状況表，ＡＤＬチェック表 事業所用
非常にそう思う 18%
そう思う 49%
ち 言え い
「9% そう思わ い
」%
全くそう思わ い 0%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う 8% そう思う
「0%
ち 言え い 55%
そう思わ い 16% 全くそう思わ い
1%
n=89 有効回答数=89
設問 既にそうい たシステム等の導入を てい 事業所 約１ ％
設問 連携 関係者 の研修機会 増え こ を希望 てい 事業所 約 ％ 設問 多職種 の顔 見え 連携 てい 回答 た事業所 約 ％
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設問 ：急変時の対応につい
急変時 対応 い ， け医 情報共有 連携 い 。
休日や夜間 対応可能 地域 医療資源 訪問診療，訪問看護 不足し い 感 こ あ 。
貴事業所 おい ，利用者 容態 急変し病院受診 必要 ケ ス 月 く いあ ます 。件数を記載願います。
非常にそう思う 1% そう思う
「6%
ち 言え い 51%
そう思わ い
「0% 全くそう思わ い
「%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う 1」%
そう思う 49%
ち 言え い
「5% そう思わ い
11%
全くそう思わ い 1%
n=89 有効回答数=89
11%
「% 6%
19%
4「% 8%
1「%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
件以上
～ 件未満
～ 件未満
～ 件未満 １～ 件未満 １件未満 件
n=89 有効回答数=85
設問 １ 急変時に りつけ医 連携 てい 感 てい 事業所 約 ％ 設問 休日や夜間の医療資源 不足 てい 感 てい 事業所 約 ％ 設問 利用者の容態の急変に り病院 診 必要 ケ ス 平均 件 177.9/85
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ア 日中 容態 急変した場合， こを受診します 。 複数選択可
イ 夜間休日 容態 急変した場合， こを受診します 。 複数選択可
容態急変時 こを受診した 良い 苦慮したこ あ ます 。 7%
90% 18%
74% 74%
0% 「0% 40% 60% 80% 100%
その他 ※ 救急車対応 りつけ医以外の医療機関
りつけ医 病院 りつけ医 診療所
n=89 有効回答数=88
※その他
・ケ スに ，基本的に急変時 １１ に電話
・ りつけ医に相談の上，指示のあ た専門医等
・病状に応 て， 診先を検討
・ りつけ医に相談 判断，救急車対応 りつけ医に 入可能 等
・家族に連絡，家族に対応依頼
7%
89% 54%
58% 1「%
「9% 15%
0% 「0% 40% 60% 80% 100%
その他 ※ 救急車対応 夜間急病センタ
休日当番医 りつけ医以外の医療機関
りつけ医 病院 りつけ医 診療所
n=89 有効回答数=89
※その他
・ケ スに ，基本的に急変時 １１ に電話
・ りつけ医に相談の上，指示のあ た専門医等
・病状に応 て， 診先を検討
・ りつけ医の往診
・往診歴 あ 場合 ，その病院の看護師 指示を得たり，医師に往診に来て う そ 以外 救急車対応
い 61%
いいえ
」9%
n=89 有効回答数=88
設問 日中の容態急変時に約 ％ 救急車対応を てい 。 設問 イ 夜間・休日の容態急変時に約 ％ 救急車対応を てい 。
設問 容態急変時に こを 診 た 良いの 苦慮 たこ あ 事業所 約 １％
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記 い 答えた方 お聞 します。
具体的 よう こ 苦慮 ました 。 複数選択可
貴事業所 容態急変時 マニュア 定め います 。
「6%
」「%
81%
0% 「0% 40% 60% 80% 100%
その他 ※ 高齢者や認知症を理由に 入を断 た
夜間帯また 休日のた ，
こ 搬 て良い 判 た
n=54 有効回答数=53
※その他
・急変の原因 わ ， の科に行け い わ た
・主治医 診を断 た
・主治医 専門外 の の病院に 言わ た
・主治医に紹 さ た認知症疾患センタ 診を断 た
・症状 ，主治医 い診療科の 診 必要 思わ た
・何科を 診 判断に困 た
・夜間 の ，本人 具体的 情報 話 ，病院の選択 出来 ，救急搬 に た 検査等 て 何 い 真夜中に さ た
・急変時に家族に呼 訪問 た ，家族 パニックに り，急変前後の状態把握困難
・ りつけ医 入 た
・ 診の必要 い 判断さ た
・休日・夜間 往診 い り言わ てい 病院 救急車に頼 い
・主治医 連絡 つ い場合 サ高住
・ りつけ病院 救急当番 く， け入 て え た
・担当医 不在
・ りつけ医に連絡 て ， 診を断 予想さ こ
・救急搬 ほ の病状 判断に苦慮
・主治医 本人の急変の訴えに対 て緊急対応を け入 い
い 6」%
いいえ
」7%
n=89 有効回答数=89
設問 夜間帯また 休日 搬 先 判 苦慮 た事業所 約 １％ 設問 容体急変時のマニュ 定 てい 事業所 約 ％
p. 10
現状 救急医療体制 何 不満 あ お書 く い。
希望す 病院へ いけ い。
何科を受診す 判断 す い。
明 次救急 必要性 あ ，一次救急 搬 。そ 結果，一次 対応 結局 次救急 回 いうこ あ 。
認知症を理解し い 救急隊員や看護師を増やし ほしい。 急変 原因 わ ，何科を受診す わ い。 認知症 ため 本人 拒否 強く，入院 難しい 断 。
身寄 無い方 救急搬 ，入院，検査等 付 添った場合，医師 同意書類等 記入を半 強制 。同意 く ，病院 責任 行っ ほしい。
介護困難 緊急避難 ため救急搬 した ，病状 問題 い 入院を断 た。介護状況を考 慮した対応をし ほしい。
救急車を依頼し搬 準備 受け入 先 決ま い。
肺炎 入院した際，熱 す 退院 言わ ，自宅 戻 す また体調不良 入退 院を繰 返したこ あ ，救急体制 長期入院 無理 事 理解 ，本人 置 た状 態を把握し，退院調整をし ほしい。
病院 連絡 来 ，対応を求め 。搬 ，入院等 結論ま 時間 非常 長い。 難病や特殊 病気 緊急時 け医 受診 いこ 。
搬 後 診察 長い時間を要す こ 有 。
利用者 関す 情報提供を 1 院内 係 変わ 求め こ 。 っ い 病院へ く搬 し ほしい。
救急車 到着し 受け入 先 病院を探す 時間 場合 あ 。主治医 っ い 病院 受け入 い場合 あ 。
救急車対応時，受け入 病院 確定す ま 時間を要す こ あ 。 安心し 受け入 ，相談 救急医療体制 あ 病院 増え 欲しい。 救急搬 し 対応 遅い病院 あ 。
また搬 時 認知症 報告し 聞い え ，点滴を自 外し い 気 付 ，そ 後検査 まま ，帰 た。
搬 受け入 先決定ま 時間 こ あ 。
当番医へ 搬 く，多疾病 場合 け病院へ搬 し ほしい。 医師 家族へ 説明を っ 寧 し ほしい。
医師 対応 い場合 ，看護師やＭＳＷ 良い ， っ 患者，家族 フォ をし ほしい。
救急要請時 救急度 見 わめ。
数人 先生以外 ， け医 夜間，休日 診察し え い 思っ い 。 救急搬 受診した際，検査中 意識消失し しまい，治療 検査 い 帰 た。
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救急体制を強化し いたい診療科 あ お書 く い。
精神科 件，脳神経外科 件，内科 件，整形外科，神経内科，循環器科，泌 器科 産婦人科，総合診療科
全体的 強化し いた け 思います。
ンタ 面，特 認知症 方 状態把握 ため 必要。精神疾患 い，認知症 特有 者へ 対応 い い。
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設問 ：在宅 の看取りについ
在宅 看取 関わった経験 あ 。
在宅 看取 をす こ ，事業所職員 っ 負担 大 い。
※看取 関わった経験 有無 拘 お答えく い。
後，在宅 看取 ケ ス 増え いく 感 い 。
在宅 看取 をす ため 連携 医師 い 。
あ 79%
い
「1%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う
「0%
そう思う
」9%
ち 言え い
「5%
そう思わ い 1「% 全くそう思わ い
」%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う
「4%
そう思う
」8%
ち 言え い
」0% そう思わ い
8%
全くそう思わ い 0%
n=89 有効回答数=89
非常にそう思う 15%
そう思う 4「%
ち 言え い
」1%
そう思わ い 10% 全くそう思わ い
「%
n=89 有効回答数=89
問 １ 在宅 の看取りに関わ た経験 あ 事業所 約 ％ 問 在宅 の看取り 負担 大 い 感 てい 事業所 約 ％
問 今後，在宅 看取 ケ ス 増えていく 感 てい 事業所 約 ％ 問 在宅 看取りを た に連携 医師 い 事業所 約 ％
p. 13
設問 ：設問 ～ ま に関し，問題 思うこ ，その解決策をお書きください。
高齢者 複数 病院，診療科を掛け持 し，複数 薬を多量 服用し お ，特 独居 認知 症 方 場合 ，た え介護サ ビスを導入した し 管理 困難 あ 。市内 病院や薬局 ネットワ ク等を強化し ，在宅 高齢者 医療 関す 管理システム 構築 望ましい。 また，緊急通報システム 設置 い ，高齢者 多い地域 協力員へ 依頼 難しいこ
考慮し，緊急時 体制を強化す ため ，地域 協力体制を十 検討す あ 。 病院 よ 連携 取 い場合 あ ，おお 良好 連携 取 い 。
退院調整時 医療ソ シャ ワ カ 患者へ，間違った介護保険サ ビス 説明 困 ったこ あ 。最終的 利用 く 構わ い ，地域包括支援センタ や居宅介護支援 事業所 早い時点 関わ いたい。
設問 ：既 そ よう 研修会 行わ い 。 設問 ：急変時 連絡先を担当者会議 確認し い 。
退院時 連絡 調整 スム 行く 行 い ，医療機関 よっ 違う。在宅支援 い ，あま 知識 い医療機関 うまく連携 い い。 多職種 連携 いうよ ，医 療機関 在宅関連事業所 連携 必要 あ 。
緊急 状態 運 ，認知症 ため 本人 入院や手術へ 拒否 強く，病院 退院す よう言わ ，結果，家族 不安 早急 ショ トステイを利用す こ あ 。
ケアマネ ャ 訪問診療 医師，訪問看護師 連携 重要 思わ 。
当事業所 病院 連携 やすい。ケアマネ ャ 業務 範 広す や す い 最近感 。本来 家族 主体 ，ケアマネ ャ サ ト 立場
，全 おま 無責任 家族 増え い 。制度 そうした傾向を作っ しまった 考え お ，深く わ す う 感 。
緊急時 受け入 病院 対応 悪く，す 受け入 く い場合 あ 。特 認知症 場合 受け入 く いこ あ 。
問題 ， け医を含めた各関係機関 連携 仕組 統一 い いこ あ 。 解決策 ，国 推進し い 医療ク ウドを用いたICT 高度 利活用 よ 函館市内全 関係機関 連携 仕組 を統一 よう す こ あ 。
医療情報連携基盤 EHR を構築し，利用者 っ よ 良い支援 行え よう各関係機関 そ システムを用い 情報共有し，また必要 相談や助言，指示や依頼等 行え，統一した 支援 迅速 行え 仕組 を目指し いく必要 あ 。
そ ため 市 主導し，各関係機関 呼び け あ 。先進的 自治体 既 取 組 お ，よ 安心安全 生活 よう，医療や介護を必要 す 者 そ 従事す 支 援者 力 最大限 発揮 よう 地域 っ ほしい。
設問 ：方法 異 っ 困 く，退院支援をし く った ，窓口 っ た す 医療機関 あ 困 こ あ 。
設問 ：非常 連携 取 やすい病院 そう い病院 差 激しい。担当者や病院 意識 違い 思う。
そ 他：退院 向け 病院側 支援 中 ，在宅 生活を想定し 支援 い時 困 こ あ 。退院支援 中 医療側 役割 介護側 役割 明確化。時々，医療側 行う こ を求め こ あ 。
定期巡回 随時対応訪問介護看護 ，函館 おい 事業所あ ，訪問診療を行う医師 信頼関係や連携 疑問 あ 。
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絶対的 職員不足 よ ，満足したサ ビス 受け い。単 訪問し 欲しい時間 対応 い等，最低限 こ い状況 あった。
設問す 病院，医師，相談員，看護師 温度差 あ 。
事業所 就業者 様々 ，連携 うまく いこ あ ，事業所間 調整 大変 あ 。 主治医 温度差 あ ，あ たた 何 わ ？ いう態度 先生 い ，連携を図 こ 難しい。
介護保険制度 訪問看護を導入す 場合，主治医 自 都合 良い訪問看護ステ ションを 勝手 決め，家族 看護師 相談したい場合 ，ま 必要 い 言い，必要 サ ビスを導入
いこ あ 。
介護保険制度を理解し い い医療関係者 多く， ケアマネ ャ ヘ パ を同 職種 思っ い 医師 いた ，医療系 ケアマネ ャ し 難病や 期 在宅ケア
い 福祉系ケアマネ ャ を 見 医師 い 。
，ケアマネ ャ 悪いこ あ ，組織内 スキ アップ 必要 あ 。 福祉系 ，医療系サ ビス事業者 連携 よ ，在宅支援 可能。
記を解決す ，医師会，看護師会，相談員 会等，医療 介護 係 職種す ，医 療制度 福祉制度 連携 必要性を学び，連携す こ 重要性を理解 環境や勉強会，研 修会を開催した ，保険者 主体 ，連携を図 よい 思う。ケアマネネ ャ 自己 研鑽 必要。
退院時 連携 い ，要請 あ 病院 い病院 あ 。
また，あっ 退院 日程 直前 迫っ 連絡 ほ ，開催日時 す 医師 都合 決め ケ ス 多い。
そ ため，他 予定を変更した 取 やめ け いこ あ ， め 一逬間く い 余裕 ほしい。
地域包括病棟 設立 よ ，家族 転院 ハビ を希望し ，連携室 在宅を進め，しまい
％ 枠 入 たいため，ショ トを使った う 提案す 。
入院す 医療保険 変わ こ ケアマネ ャ 対応 ，連携室 家族 面談
，す ケアマネ ャ 連絡し，家族 希望を伝え ，家族 対応をし い い状 態 あ 。
以前，入院中 独居 方 施設入所 際，連携室 全く動 ，施設探し，引っ越し，入所等 全 を対応し け ，そ 間，無償サ ビス あった。
そ 事業所 よ ，細目 情報提供いた け こ ，そう い こ あ 。医師 意 見等を頂い ，プ ン等 参考 い意見 あ 。
医療 連携 必要 方 場合， ム 交換や身体保清，食事 摂取等家族 負担 大 い。 負担軽減 ため ，ヘ パ や福祉用具 利用 当然必要 っ く ，医療系 単価 高い ，支給限度 を超え しまう場合 多い。
経済的 余裕 い，年金 ほそ そ 生活し い 方た ，使いたく 使え い部 あ 。解決策 い。
利用者 内科 整形外科等，複数 科 っ い ，薬 何種類 処方 い ，飲 忘 や間違った服用 あ 。主治医 指示 ，薬剤師 訪問し，管理 指導し いくこ 望 ましい 思う。
在宅 生活 医療 介護 連携 必要 常 感 い ，医師 連携を図 場合 面談 申し入 各病院 対応 違った 主治医 対応等 ため困惑す こ あ 。
p. 15
情報共有す システムや書式 明確 事 よ 連携 図 やすく 思う。 医療 介護 専門職そ ，役割や立場を相互理解す こ 必要 思う。 安心し 看取 向 え 環境 整っ い い。
病院や事業所 ，日中 対応 何 こ 多い ，夜間休日 苦慮す 。 時間外 そ ，急 対応 難しく っ しまう。
ケアマネ ャ 一人 判断し く いけ い場面 あ ，知識 薄く苦慮す 。 関わ 家族 い い，少 い，サ ト い 多く っ い 。
立場や職種 関わ ，相談 交流しやすい輪 作 様 取 組 たい。 病院 よっ 対応 悪い連携室 あ 。
設問 ：在宅 看取 ため，必要 応 往診可能 病院へ変更し いく方向 す。 看取 ケ ス ，急変し 病院 連絡を取った ，バイタ ト 記入 病状等 し 呼吸停止 ，医師 来 いた ，警察 連絡を った時，刑事 何人 事件性
い 思います 薬飲 証拠 し ， 箱ま 探 ，犯人扱い ？
， 当ヘ パ 慣 い った ，気持的 辛 った 思う。
特 い ，救急車を要請した際 ，搬 先 病院を決め ま 時間 思う。 独居 方 多く っ い 。家族 地方 い 方 ，本人 在宅状況 把握 出来 お ， ヘ パ 対す 要望 多いよう 気 す 。医療的 こ を介護従事者 頼 す い い
思う。早く退院し いたい く，他 病院を紹介す 等 っ 行っ いた け 助 。
医師や事業所 主 訪問看護 よっ 体制 ま ま こ あ 。解決策 し 体制 しっ した医療機関や事業所 情報を必要 応 提供す こ ，看取 を行う体制を早期
構築す こ 大切 思う。
情報共有 不可 。函館市消防局 医療機関 情報開示， タ連携 程度進 い 不明 あ ，医療 け く，介護側 情報開示，共有 不可 考え 。特 救急搬
，介護側 情報 入っ こ ，何 起 い を近所 方 聞い やっ 理解 す いうこ 少 く い。個人情報保護 壁 あ よ，個人 ADL，IADL 維持
，生命 関わ 事柄 個人情報保護 バ ンス 配慮し，円滑 個人 生活 維持 ， 公共 福祉 資す よう 方策 期待したい。
医療関係者 医師，看護師，相談員等 う少し介護保険制度を理解し く スム 事 すす ケ ス 何度 あった ，介護保険制度を う少し広い 広報し いく必要 あ 思う。
設問 い ，在宅 看取 事業所 職員 っ 確 負担 部 あ 思 う ，利用者や家族 希望，意向 大事 考え ，負担 考えたく い。積極的 連携 医師 い ，そう い医師 い 。解決策 特 い。連携 い 医師や機関 関係性を す こ 考え い 。
後，在宅 看取 増え いく 感 お ，医療機関 連携 強化し いく課題 思 っ い 。
家族 介護力，考え方 よっ ，看取 可能 う 変わっ く 。 最後 病院 いう 考え 根強く，家族以外 親戚 介入等 介護者 スト ス 場合 多いよう 思わ 。
設問 い ，病院，医師 よっ 対応 全く違う。本当 在宅支援を理解し い 医師 い ，理解 い医師 い 。 本人 食 たい 言っ い ，家族 そう ほしい 言 っ い ，そ し こ あっ ，人 し 生 こ を選びたい 訴えた本人，家族
p. 16
対し ，医師 食 いっ 言っ し 。IVH った 1逬間 た いよ 言わ たこ あ 。そ ，在宅 戻 ，そ 1年半以 ，経口摂取 ，最期を迎えた方 いた。医者 判断 一体何 ？家族 医師 言わ ，そう ， 思い 仕 方 い あ め 方 多い 思います。在宅支援をす ，医療関係者 理解，協力 け 不可能。在宅支援を行っ い 医師 輪を広 ほしい。
在宅酸素を利用中 あ ，呼吸器専門 往診や緊急対応を っ く 病院 少 いため 苦慮す こ 多い。解決策 何 う ？
医師 担当者会議 参加す ，情報共有し連携 体制を希望す 。
看取 方針を決め，大々的 研修を推し進め い け 出来 い 思わ 。
そ 他 職種 知識 乏しく連携 手くい い。各職種 勉強会や研修会 参加し， 知識を高め いくこ 必要 思わ 。
連携しやすい病院へ 入院時 情報提供を積極的 行い，そうす こ 退院時 情報を貰え
，よ 良い関係 築け い 。ケアマネ ャ 何 ため 情報を持っ 来 い 理解 し い い病院 場合，入退院時 連携をし くく，入院し 足 遠 い い 。治療 ハ ビ ，そ 病院 役割 あ こ わ っ い ， お こ ，入院直後 転院 や退院 話を早く 共有し一緒 考え いけ 場 ，ケアマネ ャ ，家族，病院関係者 持 いい 思う。
医療機関 主 医師 へ ケアマネ ャ 働 け ，限界を感 こ 多い。 例 ：主治医意見書 提出 い い いう理由 認定結果 遅 い こ を伝え ，ま
回答 得 い。医療系サ ビスを 置付け あた ，医師 意見 聴取を求め
，回答 い，或 主治医意見書 役所 提出し い 何故またケアマネ ャ 伝 え け いけ い ？ ，趣旨や制度 沿っ 説明し ，こ よう 医師 そ そ ケ アマネ ャ 話を聞く姿勢 い 感 。
また，主治医意見書を取 寄 見 ，簡素 いうよ 適当 し 思え い内容 多い。 状態 変化し い 関わ ，前回 記載 一緒。疾患 既往歴 増え い 関わ
記載 い。記述式 こ お ，チェック式 こ 未記載 多い 。
医療機関へ 介護保険制度 理解，周知を す ，ケアマネ ャ 働 け よ ウェイト 大 い ，行政 書面 理解 周知を し 欲しい。ケアマネ ャ バ
ンアウトし いく背景 要因 し ，医師および医療機関 こ よう 関係 よ こ 大 い 思う。
介護保険制度 い ，病院側 理解し ほしい。在宅医療 関わ 医師 っ 増え く 良い。 設問 特 医師 関わ 重要 あ 。
後，スム 在宅生活を け いけ よう医療機関 連携を図 ため，支援 対す 協 議 場を作 たい 感 。
退院 連絡 く また 退院当日 ，在宅 ケア 指示や医療的 注意点等 連携 取 い病院 多い。転院 時 同 。サマ 等 後日出しをお願いした ，介護側
走 回 こ 多い。
