全文
私は、児童クラブ利用申込みにあたり、申込日現在で未だ児童を監護可能ですが、下記のとおり確約します のでよろしくお取り計らい願います。
記
私は、 求職 ・ 介護、看護 ・ その他（ ）により、児童クラブ利用を希望します。事 由によって次のとおり証明書を添付いたします。
【求職】 勤務証明書（入級後2ヶ月以内に提出） 【介護、看護】 要介護・要看護対象者の診断書等
【その他】 （ ）
なお、求職において入級日から2ヶ月以内に上記の書類が提出されない場合、またはその他の事由が解消し 児童クラブの利用が不要となった場合において、保育の実施が解除され退級することに異議は申しません。
平成 年 月 日
つくばみらい市教育委員会教育長 様
住 所 つくばみらい市
保護者 印 氏名
児童名
以上
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