平 成 2 ６ 年 度
社 会 福 祉 法 人
指 導 監 査 事 前 調 書
法人名
社会福祉法人指導監査調書目次
○社会福祉法人の概要
(1)法人認可年月日 --- (2)役員 --- (3)評議員 --- (4)法人本部職員の状況 ---
(5)施設長の任免に関する理事会での議決状況 --- (6)法人の行う事業 ---
(7)地域の様々な福祉需要に応える公益的取組の状況 --- (8)職務代理者の状況 ---
(9)平成25年度末繰越金の状況 ---
○法人個別表
１ 法人の概況 --- ２ 理事会・評議員会開催状況 --- (1)理事会開催状況 --- (2)評議員会開催状況 --- ３ 監事監査等の状況 ---
(1)監事監査の実施状況 --- (2)外部監査の実施状況 --- (3)第三者評価の実施状況
(4)自主的内部点検の実施状況 --- ４ 役員研修の状況 --- ５ 資産等の状況 --- (1)自己所有資産の状況 --- (2)借地等の状況 ---
６ 借入金の状況 --- ７ 施設会計（経理区分）からの借入れ等状況 ---
(1)本部会計の施設会計（経理区分）からの借入れ状況 --- (2)繰入金の使途及び使途別繰入額の状況 --- ８ 入札・契約等の状況（法人本部に係るもの） --- ９ 法人・施設に対する寄附金の状況 --- (1)役職員の寄附状況 --- (2)一般の寄附状況 --- (3)寄附金関係帳簿等の整備状況 --- 10 社会福祉施設職員等退職手当共済制度加入状況--- 11 情報開示の状況 --- (1)事業情報等の閲覧 ---
(2)閲覧以外の方法による情報の開示 --- 12 会計責任者及び会計基準の状況（法人本部に係るもの） --- 13 法人・施設会計外現金等の状況 --- 14 災害対策（法人として策定したものに限る） --- 15 職員の処遇改善 --- 16 前回の指摘における指摘事項の改善状況 ---
17 添付書類 --- -
社 会 福 祉 法 人 の 概 要 －総 括 表－
社会福祉法人 所 在 地
（１）法人認可年月日 年 月 日
（２）役 員 定数 人（理事 人、監事 人） 現員 人 欠員 人 任期 ～
（役員構成） （平成 年 月 日 現在）
区 分 氏 名 生年月日
（年齢） 住 所 職 業 公 職
役員の資格等（該当に○印）
現 就 任
年 月 日 代 表 権
社会福祉事 業 の経験年
数 年 月
役員報酬
（手当） 支給額
（円）
親族等 特殊関係
の有無
法人運営等 と密接に関 連する業務 の有無 学 識
経験者 福 祉 関係
者
施設長 財務 その他
理事長 理 事
計 人
監 事
計 人
合 計 人
（３）評 議 員 定数 人 現員 人 欠員 人 任期 ～
（平成 年 月 日現在）
区 分 氏 名 年
齢 職 業 公 職
評議員の資格等（該当に○印）
現就任
年月日
社会福祉 事業の 経験年数 年 月
役員報酬
（手当） 支給額
（円）
親族 等 特殊関係の有
無
法人運営等と 密接に関連す る業務の有無
理事との 兼務の 有 無 学
識 経験
者 福 祉 関係
者 地 域 代 表
施設 長
その 他
評議員
合 計 人
（注）１ 役員及び評議員について、監査直近月現在で作成すること。 ２ 「職業」、「公職」欄は、できるだけ具体的に記入すること。
（例） 「○○医院院長」 「○○会社社長・○○市議会議員」 「○○会計事務所長」 「○○福祉施設園長」 「農業委員・民生委員」 「○○社協会長」 「○○ 自治会長」
３ 財務諸表等の監査を担当する監事は、「役員の資格等の財務」欄に○をすること。 ４ 「代表権」欄は、該当者に○を記入すること。
５ 「社会福祉事業の経験年数」欄は、当該法人で社会福祉法第２条に規定する事業に携わった経験年数を記入すること。 （例） 「○○保育園園長」 「○○身体障害者施設指導員」 等
６ 「親族等特殊関係の有無」欄は、各役員及び評議員について、親族等の特殊の関係者がいる場合に記入する
こと。
（例） 「理事長○○の長男」 「理事長の妻」「理事○○の会社役員」 「□□施設△△園
指導員○○の父」
７ 「法人運営等と密接に関連する業務の有無」欄は、各役員及び評議員について、当該法人に係る社会福祉施設の整備、運営と密接に関連する業務を行う者がい る場合に記入すること。
８ 「役員報酬（手当）支給額」欄は、 前年度の総支給額を記入すること。
(4) 法人本部職員の状況 （平成 年 月 日現 在）
職種
正規・ 非正規
の別
常勤・ 非常勤
の別
専任・ 兼任の
別
退職共 済加入 の有無
氏 名
性 別
年 齢
採 用 年月日
経験 年数
他の社会 福祉事業 経験年数
本 俸
業 務 内 容 担 当 部 門等
（給号俸） 25 年 4 月分（円）
（給号俸） 26 年 4 月分
（円）
（注）本表は、本部経理区分（本部会計）で職員（短時間勤務職員を含む）を雇用している法人のみ、監査直近時の状況を記載すること。 (5) 施設長の任免に関する理事会での議決状況
施 設 名 施 設 長 名 施設長への任免年月日 理事会の議決年月日
（旧）
（新）
（退任）平成 年 月 日
（就任）平成 年 月 日
（退任）平成 年 月 日
（就任）平成 年 月 日
（旧）
（新）
（退任）平成 年 月 日
（就任）平成 年 月 日
（退任）平成 年 月 日
（就任）平成 年 月 日
（旧）
（新）
（退任）平成 年 月 日
（就任）平成 年 月 日
（退任）平成 年 月 日
（就任）平成 年 月 日
（注）本表は、平成 24 年度以降の施設長の異動について、記載すること。
（6）法人の行う事業
事業開始
年月日 施設種別 施 設 名 定 員
定款変更 認可時期 第一種
社会福祉事業
年 月 日 名
年 月 日 名
年 月 日 名
第二種 社会福祉事業
年 月 日 名
年 月 日 名
公益事業 年 月 日 名
年 月 日 名
収益事業 年 月 日 名
年 月 日 名
（7）地域の様々な福祉需要に応える公益的取組の状況（公益事業の実施のほか、低所得者に対するサービス 利用料の減免等を含む。）
事 業 名 事業開始時期 事 業 内 容
（８）理事長に事故あるとき、又は欠けたときの職務代理者の状況 職務代理者の決定年月日
指名の 状 況
指名順位 氏 名
年 月 日
第1 位 第2 位 第3 位
（９）平成25年度末繰越金の状況
（資金収支計算書等による支払資金残高の状況）
25 年度末繰越金（当期末支払資金残高）合計額 千円 （前期繰越金）（前期末支払資金残高） 千円 （当期繰越金）（当期資金収支差額合計） 千円 （注）法人全体分の額を記入すること。
―― 法 人 個 別 表 ――
１． 法人の概況 法 人
名
（ふりがな） 代 表 者 氏
名
（ふりがな）
主たる事務所 の所在地 認可年月日・
番号
年 月 日
第 号 設立登記年月日 年 月 日
法人の沿革
［事業開始に 至る経緯及び 開始後の変
革］
定款変更 の状況
［H24年度 以降］
年 月 日 第 号 認 可（届出）
（主な変更内容）
年 月 日 第 号 認 可（届出）
（主な変更内容）
年 月 日 第 号 認 可（届出）
（主な変更内容）
年 月 日 第 号 認 可（届出）
（主な変更内容）
（注） １ 「法人の沿革」は、既存の資料に代えて差し支えないこと。
２ 法人の行う事業や施設に定員の変更があった場合、その経過についても「法人の沿革」に記入すること。 （例） （定員） ５０人 ⇒ １００人 （H24．４．１）
３ 「定款変更の状況」は、平成24年度以降の主な変更を記載すること。
２． 理事会・評議員会開催状況
（1）理事会開催状況 （平成24年度以降～事前提出資料提出月直近時まで） 開催通知
施行年月日
開催年月日 出 席
者 数
／ 定 数
出 席者 中 の 書 面 表決 者氏名
議 題 欠席者 氏名
備 考
平 成
2
4
年 度
年 月 日
年 月 日 ／
年 月 日
年 月 日 ／
年 月 日
年 月 日 ／
年 月 日
年 月 日 ／
年 月 日
年 月 日 ／
平 成
2
5
年 度
年 月 日
年 月 日 ／
年 月 日
年 月 日 ／
年 月 日
年 月 日 ／
年 月 日
年 月 日 ／
年 月 日
年 月 日 ／
平 成
2
6
年 度
年 月 日
年 月 日 ／
年 月 日
年 月 日 ／
年 月 日
年 月 日 ／
年 月 日
年 月 日 ／
（注）「備考」欄には、当該年度に、２回以上理事会に欠席した理事について、その者の氏名、欠席理由及び今後の出席回 数向上に係る改善計画を記入すること。
２． 理事会・評議員会開催状況
（2）評議員会開催状況 （平成24年度以降～事前提出資料提出月直近時まで）
開催通知
施行年月日 開催年月日
出席 者数
／定 数
議 題 欠席者
氏名
備 考
平 成
2
4
年 度
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
平 成
2
5
年 度
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
平 成
2
6
年 度
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
（注）１ 本表は、評議員会を設置している法人のみを記入すること。
２ 「備考」欄には、当該年度に、２回以上評議員会に欠席した評議員について、その者の氏名、欠席理由及び今
３． 監事監査等の状況
（平成25年４月１日以降） （１） 監事監査の実施状況監査年月日
決算理事会（決算報 告）
所轄庁への報告 監 査 結 果 の 内 容 及 び 指 示 ・ 指 摘 事 項
改 善 状 況
開催月日
監事 出席 の有 無
済 ・
未
改善内容又は今後の改善計 画
有
・ 無
有
（
） 無
有
・ 無
有
（
） 無
有
・ 無
有
（
） 無
（注） １ 監査報告書（写し）を添付すること。
２ 「所轄庁への報告」欄については、監査報告書について、所轄庁への報告の有無及び報告年月日を（ ） 書きで記入すること。
（2） 外部監査の実施状況
（厚生省社会・援護局長外通知｢社会福祉法人の認可について｣別紙1 社会福祉法人審査基準第 3 ー 5－（1） で定める外部監査）
監査年月日
実施者氏名 監 査 結 果 の 内 容 及 び 指 示 （
指 摘 ）事 項
改 善 状 況
職 名 氏
名 改善内容 今後の改善計画
（注） 具体的に記入すること。
なお、外部監査を実施した場合には、監査結果報告書の写しを添付すること。
（3） 福祉サービス第三者評価の実施状況 [ □受審済み・ □受審予定 ・ □ 未受審]
☆受審済みまたは予定の場合は下記に記載すること。
実施施設名 実施（予定）年月日 認証機関 公表の有無
□有 ・ □無
□有 ・ □無
□有 ・ □無
（4） 自主的内部点検の実施状況
①＜自主点検表の整備状況＞ （ □有 ・□無 ） ②＜内 容＞
点検年月日
実施者職氏名
点 検 内 容 及 び 指 示 事 項
改 善 状 況
職 名 氏 名 済 ・未 改善内容又は今後の改善計画
（注） 具体的に記入すること。
４ 役員研修の状況（平成25年度以降）
実 施 年 月
研 修 会 名
開 催 者 ・ 場 所
参加役
員区分 参 加 者 名
研 修
日 数 研 修 内 容 研修結果の報告方法
（注） 施設長以外の役員が参加した研修等について記入すること。
５． 資産（土地・建物）等の状況
（ １ ） 自 己 所 有 資 産 の 状 況
年 月 日現在
所 在 地
対象施設、 用途及び 地目、構造
面
積 取得（建設） 年 月
日
担 保 提 供 の 状 況
抵当権設定 定 款 年月日
㎡ 登記
簿
㎡
提 供 の有
無 提供先
所轄庁 の承認 の有無 １ 基本財
産
(1)土地
(2)建物
(3)現金預 金
千円
２運用財産
(1)土地
(2)建物
(3)現金預
金 千円
３ 公益事 業用財産等
(1)土地
(2)建物
（注） １ 本表については、監査直近時点において作成すること。 ２ 土地、建物はそれぞれ一筆、一棟ごとに記入すること。
（ ２ ） 借 地 等 の 状 況 年 月 日現在
所在地
対象施設、 用途及び 地目、構造
面 積
㎡
土地・建物借用に係る地上権・賃借権及び契
約書の状況 借地料
年額 円
借地料支払会 計区分 地上権・賃借
権の登記 年月日
契約 書の 有無
相手方 本
部 施 設
（１） 土 地
（２） 建 物
（注） １ 本表については、監査直近時点において作成すること。 ２ 土地、建物はそれぞれ一筆、一棟ごとに記入すること。
３ 借地等については、法人、施設で借用しているすべてを記入すること。
４ 法人に借地がある場合は、借地、自己所有地、建物の配置状況がわかる図面を添付すること。 ５ 「借地料支払会計区分」欄については、本部会計、施設会計の別に該当欄に○印を記入すること。 ６ 土地にかかる地上権・賃借権を設定、登記していない場合は、その対応方針を記入すること。
＜対 応 方 針＞
６ ． 借 入 金 の 状 況 年 月 日現在
借 入 先
理事会 の承認 の 有無及
び 年月日
借 入
目 的
借 入
金 額
契 約
年月日
借 入
期 間
利 率
26年 度末
残 高 年 度
年 間 償 還 額 償 還 金 財 源 内 訳 書
元 金 利 息 合 計 県・市 補助金
役 員 寄 附
後援会 等寄附
民改費 支援費 繰入れ
繰越金 等 ( 積立 金 ) の取り
崩し
特 別 会 計 繰入れ
その他
（具体的 に）
合 計
円 年 ％ 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円
25 26 25 26 25 26 25 26 25 26
合 計 25
26
（注） １ 借入金は、整備資金に限らず、つなぎ資金・経営資金等についても記入し、また、金融機関に限らず、役員等個人からの借入金についても記入すること。
２ 「借入目的」欄には、特に複数の施設が借り入れている場合は、施設名を明確に記入すること。
３ 「年間償還額」、「償還財源別内訳」欄には、上欄に 25 年度実績額、下欄に 26 年度予定額を記入すること。 ４ それぞれの借入金について、当初の借入金償還計画書を添付すること。
７．施設会計（経理区分）からの借入れ等状況
（１）本部会計の施設会計（経理区分）からの借入れ状況（平成25年度） 借入年月日 年 月
日 返済年月日
年 月 日
借入金額 千円
借入理由
（注） １ H25年度中の本部会計の施設会計からの借入金について記入すること。
２ 当該本部会計の借入金には、本部会計を経由する同一法人内の各施設会計（経理区分）、収益事業及び公益事業等の 他会計のための借入金も含む。
［H25年度末で借入金がある場合は、その金額及び具体的返済計画を記入すること。］
＜返済計画＞
（２）繰入金の使途及び使途別繰入額の状況 区分
繰 入 先 （ 経 理 区 分 ）
名及び使途 繰入元施設（経理区分）名
計
他の施設の整備等に充当した額
（繰入先及び使途）
（例）短期入所経理区分
（運営費の赤字補填）
計 円 円 円 円
法人本部の運営に要する経費に充 当した額
（使 途）
（例）理事会経費 本部職員人件費
計 円 円 円 円
その他
円 円 円 円
合 計
（注） 「他の施設の整備等に充当した額」は、法人内の他施設の建物、設備・修繕、環境の改善等に要する経費（借入金の償還金及びそ の利息を含む）に充当した額とする。
８． 入札・契約等の状況（法人本部において契約手続を行ったものに限る。）
（1） ２５０万円を超える工 事 の契約状況（平成２５年度）
契約日 契約額 契約内容
入札・契約の方法等 指名業 契約書 随意契約の場合の理由
者数 の有無
（2） １６０万円を超える食 料 品 ・ 物 品 等 の 買 入 れ の契約状況〔平成２５年度）
契約日 契約額 契約内容
入札・契約の方法等 指名業 契約書 随意契約の場合の理由
者数 の有無
（3） １００万円を超える（1）（2）に 掲 げ る も の 以 外 の 契約状況〔平成２５年度）（リース契約、保守点検や給食等の業務委託契約等を含む。単価 契約の
場合は概ね月８万円以上の支出があるもの）
契約日 契約額 契約内容
入札・契約の方法等 指名業 契約書 随意契約の場合の理由
者数 の有無
（注
） 1 指名業者数は指名競争入札を実施した場合に記入すること。 2 本調書へ記載されている契約は、施設監査調書への重複記載は不要。
９． 法人・施設に対する寄附金の状況
（１） 役職員の寄附状況
役職名 氏 名
平成24年 度 平成25年 度 ＜寄附理由＞
本部会計（経理 区分）で受入
施設会計（経理 区分）で受入
本部会計（経理区 分）で受入
施設会計（経理区 分）で受入
円 円 円 円
計 円 円 円 円
（注） １ 役職員とは、当該法人の役員及び施設職員とし、金額の多少にかかわらず当該法人又は施設に寄附している額を記入すること。 ２ 職員からの寄附については、「寄附理由」欄にその内容を明記すること。
（２） 一般の寄附状況 （除く役職員）
本部会計（経理区分） で受入
施設会計（経理区分）
で受入 計 寄 附 理
人数 金額 人数 金額 人数 金額 由
寄 附 者
平 成 24 年 度
円 人 円 人 円
（うち取引業者） （
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
業 者
入 所 者
家 族
（保 護 者）
遺 族
そ の 他
計
平 成 25 年 度
（うち取引業者） （
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
業 者
入 所 者
家 族
（保 護 者）
遺 族
そ の 他
計
（注） １ 寄附物品については、収入計上したものについて上段〔 〕書別掲とすること。
２ 「業者」欄 （企業・商店等）については、業者のうち施設整備及び運営等について直接法人又は施設と取引関係があ
３ 入所者からの寄附については、「寄附理由」欄にその内容を明記すること。
（３） 寄附金関係帳簿等の整備状況
帳 簿 等 整備状況 ＜理 由＞ 寄 附 申 込 書 有 ・ 無
寄附受領書の交付 有 ・ 無 寄 附 金 台 帳 有 ・ 無
（注） １ 上記関係帳簿等の整備の有無について○を付すこと。
２ 整備状況欄に「無」の帳簿等がある場合は、「理由」欄に理由を記入すること。
１０． 社会福祉施設職員等退職手当共済制度加入状況
①独立行政法人福祉医療機構の共済加入状況について 年 月 日現在 職員の現員 共済制度加入職員数 備 考
人 人
（注） １ 「共済制度加入職員数」欄の人数の欄は、福祉医療機構に報告している人数と一致すること。 ２ 法人の全職員について記入すること。
②県社会福祉協議会の共済加入状況について 年 月 日現在 職員の現員 共済制度加入職員数 備 考
人 人
（注） １ 「共済制度加入職員数」欄の人数の欄は、県社会福祉協議会に報告している人数と一致すること。 ２ 法人の全職員について記入すること。
③ その他の退職手当共済制度について
□有 （ ）・ □無
１１． 情報開示の状況
（1） 事業情報等の閲覧
閲覧できる書類の種類 現況報告書
事業報告書 可 ・
不可 ＨＰ掲載 ・ 非掲載
財産目録 可 ・
不可 ＨＰ掲載 ・ 非掲載
貸借対照表 可 ・
不可 ＨＰ掲載 ・ 非掲載 収支計算書
資金収支計算書 可 ・
不可 ＨＰ掲載 ・ 非掲載 資金収支計算書内訳書 可 ・
不可 ＨＰ掲載 ・ 非掲載 事業活動収支計算書 可 ・
不可 ＨＰ掲載 ・ 非掲載 事業活動収支計算書内訳書 可 ・
不可 ＨＰ掲載 ・ 非掲載
監事監査意見書 可 ・
不可
ＨＰ掲載 ・ 非掲載
その他
（
）
閲覧場所 事務所名
住所
閲覧者に対する制限 サービス利用（希望）者 有 ・ 無
利害関係人 有 ・
無
有 ･ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
（注）
1 「閲覧できる書類の種類」については、当該書類の閲覧申出があった際に、すぐに対応できる場合は可を、そうでない場合は不 可を○で囲むこと。
2 「閲覧場所」は、書類の閲覧できる事務所の名称と住所を記入すること。
3 「閲覧者に対する制限」については、サービス利用（希望）者、利害関係人から閲覧請求があったときに、無条件で閲覧できる場 合は無を、何らかの制限がある場合には有を○で囲むこと。その他の者から閲覧請求があった際に、制限を加えることなく閲覧さ せている場合は無を、何らかの制限がある場合は有を○で囲み、以下の（ ）内に制限している場合の条件等について記載するこ と。
（２） 閲覧以外の方法による情報の開示
ホームページ以外に、広報紙への掲載、新聞への公告等により情報を開示している場合は、その方法、開示する 情報の種類を記載し、開示内容がわかる資料等を添付すること。
また、広報紙の場合については、その配布先等についても併せて記載すること。
１２. 会計責任者及び会計基準の状況
（１） 会計責任者の任命状況（法人本部に係るもの） 会計責任者の
任命状況
□ 任命している
□ 任命していない
職・氏名
辞令交付年月日 平成 年 月 日 出納職員の
任命状況
□ 任命している
□ 任命していない
職・氏名
辞令交付年月日 平成 年 月 日 法人印及び代表者印の
管理の状況
職・氏名 保管場所
（2） 新会計基準への移行状況
移行状況 □ 移行済み （移行年度 年度予算）
□ 移行していない （移行予定年度 年度予算） 移行の準備状況
（ 移 行 し て い な い 場合に記載）
理事会決議 経理規程改正 会 計 ソ フ ト 対 応
□ 決議済み □ 決議していない
□ 改正済み □ 改正していない
□ 対応済み □ 対応していない
（１） 法人・施設会計外現金等の状況
法人会計、施設会計に属さない現金、預貯金の有無（例：入所者会、家族会、保護者会、職員親睦会など） □有・ □無
有の場合 ・名称等 ・経理担当者
（２） 小切手・キャッシュカード・クレジットカードの保有状況
① 小切手の使用状況
使用状況 管理規程の有無 管理者の職・氏名
□ 有
□ 無
□ 有
□ 無
② キャッシュカードの保有状況
保有状況 枚数 使途 管理規程の有無 管理者の職・氏名
□ 有
□ 無
枚
・ＥＴＣ ・ ガソリ ン
・ そ の 他 （
）
□ 有
□ 無
③ クレジットカードの保有状況
保有状況 枚数 使途 管理規程の有無 管理者の職・氏名
□ 有
□ 無
枚
□ 有
□ 無
１４．災害対策（法人として策定したものに限る）
（１） 防災計画の有無 □有 （名称 ）・ □ 無
（２） 防災協定の有無 □有 （名称 ・協定相手方 ）・ □無
（３） 事業継続計画の有無 □有 （名称 ）・ □無
１５．職員の処遇改善
（１） 職員の職位ごとの任用要件の有無 □有 ・ □無
（２） 給料表の有無 □有 ・ □無
（３） 昇給・昇格要件の有無 □有 ・ □無 就業規則、賃金規程等の写しを添付すること。
１６． 前回の指導における指摘事項の改善状況
前回の指導監査での指摘事項の改善報告書の写しを添付すること。
１７． 添付書類
（１） 法人登記事項証明書
（２） 基本財産となっている土地及び建物の不動産登記事項証明書
（注）直近の登記事項証明書を添付すること。
（３） 財務諸表
［財産目録、貸借対照表、資金収支計算書・同内訳表、事業活動収支計算書・同内訳表、決算付属明細書、預金現 在高証明書（H 25年度末）、事業報告書（事業報告書については、同時に実施する施設の監査調書に添付する場 合は提出不要）]
（４） 予算書（H 26年度）
（注）１ （３）、（４）については、それぞれページ番号を付すること。 ２ （３）、（４）については、特別会計も添付すること。
