第1号様式
補 助 金 交 付 申 請 書 下記のとおり交付くださるよう申請します。
平成 年 月 日 ( あて先) 上越市長
申 請 者
住 所
氏 名又 は 名称 印 補 助 事 業 の
目 的 及 び 内 容
街なかのにぎわいの創出と雇用の促進を図るため、中心市街地の区 域内の空き店舗等を有効に活用し、商業施設や公益施設の出店を行 う個人・法人等に改装費や人件費の一部を支援するもの
事業費(改装費)
収 入 支 出
区 分 金 額 区 分 金 額 説 明
市 補 助 金 円 改 装 費 円 事 業 費 全 般 の 事 業 費 は 別 紙
「 事 業 費 収 支 計 画 書 」 に よ る。
自 己 資 金 円 備 品 他 円
借 入 金 円
計 円 計 円
交 付 を 受 け よ う と す
る 補 助 金 の 額 円
補 助 事 業 の 完 了 予 定 期 日
平成 年 月 日
（店舗開業日を記入）
同 上
算 出 基 礎
①改装費
1階：補助対象事業費 円× 1/2 2階等：補助対象事業費 円× 1/4
②人件費
要綱第３条第５号ア(ア)の雇用：10万円× 人
〃 (イ)の雇用：30万円× 人
〃 (ウ)の雇用：30万円× 人
そ の 他
補助事業に係る事業計画書、市町村民税の納税証明書の写し (又は納税状況の調査に係る承諾書)、新店舗の位置図、改装 前の写真、改装に係る見積書の写し(2 以上の施工業者)、改 装に係る資金計画書、事業費収支計画書、承諾書、補助条件 等チェックリストを添付
（上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約） ( 1) 補助金を暴力団の活動に使用しません。
( 2) 補助金の交付の対象となる事業により暴力団に対し利益を供与することはありません。 ( 3) ( 1) 又は( 2) に反する場合は、この申請を却下され、補助金の交付の決定を取り消され、又は交 付を受けた補助金を返還することを承諾します。
□ 上 記 に つ い て 誓 約 し ま す 。 ( □ に レ 点 を 記 入 し て く だ さ い 。 ) (交付・不交付の決定)
※
補 助 金 の 名 称
中心市街地における 空き店舗等利用促進補助金
※
交 付 決 定 額 円
※
交 付 条 件 等
・ 交付時期及び金額
・ 不交付の場合 その理由
・ 補助金決定の経過
・ 交付条件
別添 補助金交付決定通知書のとおり
※ 支 出 科 目 7 ・ 1 ・ 2
※ 予 算 額 千円
※ 欄は、申請者において記載しないこと。
第1号様式
補 助 金 交 付 申 請 書 下記のとおり交付くださるよう申請します。
平成28年7月10日 ( あて先) 上越市長
申 請 者
住 所 上越市木田1−1−3
氏 名又 は 名称 ㈱中活商店 印
補 助 事 業 の 目 的 及 び 内 容
街なかのにぎわいの創出と雇用の促進を図るため、中心市街地の区 域内の空き店舗等を有効に活用し、商業施設や公益施設の出店を行 う個人・法人等に改装費や人件費の一部を支援するもの
事業費(改装費)
収 入 支 出
区 分 金 額 区 分 金 額 説 明
市 補 助 金 750,000円 改 装 費 1,500,000円 事 業 費 全 般 の
事 業 費 は 別 紙
「 事 業 費 収 支 計 画 書 」 に よ る。
自 己 資 金 750,000円
借 入 金 円
計 1,500,000円 計 1,500,000円
交 付 を 受 け よ う と す
る 補 助 金 の 額 1,750,000円
補 助 事 業 の 完 了 予 定 期 日
平成28年10月1日
（店舗開業日を記入）
同 上
算 出 基 礎
① 改装費
1階：補助対象事業費： 1,500,000円× 1/2 2階等：補助対象事業費： 円× 1/4
②人件費
要綱第３条第５号ア(ア)の雇用：10万円× 4人
〃 (イ)の雇用：30万円× 1人
〃 (ウ)の雇用：30万円× 1人
そ の 他
補助事業に係る事業計画書、市町村民税の納税証明書の写し (又は納税状況の調査に係る承諾書)、新店舗の位置図、改装 前の写真、改装に係る見積書の写し(2 以上の施工業者)、改 装に係る資金計画書、事業費収支計画書、承諾書、補助条件 等チェックリストを添付
（上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約） ( 1) 補助金を暴力団の活動に使用しません。
( 2) 補助金の交付の対象となる事業により暴力団に対し利益を供与することはありません。 ( 3) ( 1) 又は( 2) に反する場合は、この申請を却下され、補助金の交付の決定を取り消され、又は交 付を受けた補助金を返還することを承諾します。
□ 上 記 に つ い て 誓 約 し ま す 。 ( □ に レ 点 を 記 入 し て く だ さ い 。 ) (交付・不交付の決定)
※
補 助 金 の 名 称
中心市街地における 空き店舗等利用促進補助金
※
交 付 決 定 額
円
※
交 付 条 件 等
・ 交付時期及び金額
・ 不交付の場合 その理由
・ 補助金決定の経過
・ 交付条件
別添 補助金交付決定通知書のとおり
※ 支 出 科 目 7 ・ 1 ・ 2
※ 予 算 額 千円
※ 欄は、申請者において記載しないこと。
