胃X 線画像の読影ポイン ト−充盈像−
青柳孝行
横浜市立市民病院放射線科
はじめに
日本消化器集団検診学会（現：日本消化器がん検診 学会）胃X 線撮影法標準化委員会において，「新・胃X 線撮影法（間接・直接）の基準」の最終答申が2002年 5 月に発表され〔日消集検誌，40（5），（2002）〕，2005年 3 月には「新・胃X 線撮影法（間接・直接）ガイドライ ン」が編集出版された 1）．この新撮影基準は，X 線装置 および高濃度低粘性造影剤（バリウム）の改良・開発， 撮影手技の工夫などにより，これまで以上に前壁と胃 上部の描出能を向上させた二重造影像主体の撮影法と なっている．現在，新・撮影法（間接 8 枚法）は，胃が ん検診において普及しつつある．横浜市胃がん検診に おいては，高濃度低粘性粉末バリウム200w/v％以上を 150ml前後使用し，新・撮影法の 8 体位を基本に立位 充盈像を加え，9 体位で実施している（F i g. 1）．充盈 像は読影医の意向を含め過渡的な体位として加えてい る．
これまで胃X 線撮影において基本撮影法であった充 盈像の要求度，撮影頻度は極めて少なくなっているの が実態である．これは，基準撮影において撮影枚数に 制限があるためにやむを得ず取られている措置である が，検査中の透視観察では充盈像の確認は必ず行われ なければならない．また，撮影枚数にゆとりのあるス クリーニングでは，必要体位として撮影されている場 合が多い．そこで本稿では，スクリーニングにおける 充盈像の読影ポイントを紹介する．
1 ．撮影法の変遷
日本消化器集団検診学会は，1974年に「間接撮影の 標準方式」を発表し，1984年には改善案「胃集検間接撮 影の基準」を発表した〔日消集検誌，62，（1984）〕．こ の改善案は，前壁と胃上部の描出能向上を目的として 撮影体位を選択する方法となっているが，腹臥位と再 立位の充盈像も残されている．その後，使用機器・バ リウムの改良，撮影体位の工夫などにより二重造影像 主体の撮影法が多くの施設で検討され，更なる改善を
求める声が大きくなった．また，胃直接X 線撮影につ いての検討も行われ，1995年に土井が，厚生省がん研 究助成金による研究班「有末班」において全国23施設で 発見された胃癌1,039例の撮影体位別胃癌描出頻度につ いて検討し，その順位を示した．その結果について有末 が，平成 7 年度に総括研究報告をしている（T able 1）
2）
． その後，日本消化器集団検診学会において撮影法委員 会が組織され，文献的考察と検討施設へのアンケート 調査にもとづき新基準案の検討を重ねたうえで，その 骨子が報告された〔日消集検誌，39（4・5），（2001）〕．
2 ．充盈像の撮影法
四大撮影法（T able 2）の一つである充盈法は，胃の形 態（変形），辺縁の状態（不整像），胃壁の伸展性（硬 化），周辺臓器との関係，腸管との関係などを観察目 的として撮影される．定形像を得るためには250∼ 300mlのバリウムを必要とし，立位充盈像のほうが腹 臥位充盈法に比べ，胃の形態，周辺臓器や腸管との関 係が素直に描出される．撮影の際は，必ず胃角部小彎 を正面像として描出するように注意する．
2 - 1 立位充盈法
立位充盈像は，胃X 線撮影の基本体位であり，胃の 最も自然な状態を辺縁から観察できる（F i g. 2）．本来 は，空気を入れずにバリウムを飲ませた直後の充盈状 態の像のことを指し，滑らかな曲線で辺縁が描出でき る．また，空気を入れ，バリウムを飲ませた直後に撮 影する立位充盈像は十二指腸へのバリウム流出を比較 的抑えることができる．検査終盤に撮影する再立位充 盈像は充盈像に加え，穹窿部の二重造影像が得られ る．しかし，体位変換や蠕動運動により十二指腸に流 出したバリウムと重なることで胃の下部が描出できな い場合がある．
立位充盈像の撮影を行う場合は，バリウムの濃度・ 使用量，撮影法，コストパフォーマンスや被曝などを 考慮すると，再立位充盈像のみで十分である．
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F ig . 1 横浜市胃がん検診 胃X 線撮 影法
造影剤：高濃度低粘性粉末バ リウム200∼220w/v％，服用 量：1 2 0 ∼1 5 0 ml，発泡剤： 5 . 0 g
撮影法：
食道はバリウム飲用時，透視 にて観察を行う．
（a ）背臥位水平位二重造影 正面像
（b）背臥位水平位二重造影 第 1 斜位像
（c ）背臥位頭低位二重造影 第 2 斜位像
（d）腹臥位頭低位二重造影 正面像（下部）
（e ）腹臥位半立位二重造影 第 1 斜位像（上部）
（ f ）右側臥位水平位二重造影 側面像（噴門部）
（ g）背臥位半臥位二重造影 第 2 斜位像（振り分け）
（ h）立位二重造影 第 1 斜位 または正面像
（ i ）立位充盈正面像
早期癌 進行癌 合計
（515例） （252例） （767例）
撮影体位 描出頻度％ 描出頻度％ 描出頻度％ 順位
1 腹臥位粘膜像 13.8 18.3 15.3
2 腹臥位二重造影正面像 23.1 28.6 24.9 10
3 腹臥位二重造影第 1 斜位像 12.6 15.9 13.7
4 腹臥位二重造影第 2 斜位像 23.3 30.2 25.6 9 5 半立位腹臥位二重造影像 5.6 12.7 8.0
6 腹臥位充盈像 26.6 56.7 36.5 6
7 背臥位二重造影正面像 65.4 77.0 69.2 1
8 背臥位二重造影第 1 斜位像 63.1 75.8 67.3 3 9 背臥位二重造影第 2 斜位像 48.2 65.9 54.0 4 10 半立位二重造影第 2 斜位像 22.3 36.5 27.0 8 11 再立位二重造影第 1 斜位像 12.6 31.0 18.6
12 立位充盈正面像 28.2 63.5 40.0 5
13 立位充盈第 1 斜位像 8.9 23.0 13.6
14 圧迫像（4 分割） 69.3 64.7 67.8 2
15 二重造影（4 分割） 28.9 37.7 31.8 7
T a ble 1 撮影体位別胃癌描出頻度についての検討−研究班の関連2 3施設における胃癌1 , 0 3 9 例−
2 ）
a b c e f d
g h i
2 - 2 腹臥位充盈法
腹臥位充盈像は，撮影台を水平位にすることにより 広く充盈像が得られ，小彎が最も長く描出されるとこ ろで撮影する（F i g. 3）．また，第 1 斜位では幽門と十 二指腸の関係が描出される．圧迫の要素が加わるの で，ある程度の大きさを持った隆起性病変が，大小彎 側から離れた部位に存在していても陰影欠損像として 描出される．また，十二指腸球部前壁に多発する十二 指腸潰瘍は，球部の変形を伴うため腹臥位充盈法は有 効である．
3 ．読影ポイント
胃X 線読影において，病変の「どこに，なにが，ど れくらい」，つまり存在診断，質的診断，量的診断に つながるX 線画像が要求される．充盈像での第一印象 をどのように感じ取るか，読み取るかで二重造影像の 見方が変わるため，充盈像はおろそかにできない．び まん性に浸潤し，壁の伸展性が悪くなる 4 型胃癌（ス キルス）や壁の欠損像を伴う進行癌では充盈像は極め て有効である．
充盈法 バリウム250∼300mlを飲用し，胃体上部まで充盈し胃を伸展させ，撮影する． 位置・形・辺縁
二重造影法
陰性造影剤（空気）と陽性造影剤（バリウム）を用いてX 線吸収の差により
粘膜面 二重の対照度を利用し，粘膜面の微細な異常所見を描出し撮影する．
圧迫法
充盈されている胃の一部に圧迫を加えバリウムの層を薄くし，胃壁の凸凹を
微細粘膜面 描出し，撮影する．
粘膜法
少量（50∼100ml）のバリウムを使用し，バリウムをヒダに隈なく分布させ，
粘膜走行 粘膜のレリーフ像を撮影する．
F ig . 2 再 立 位 充 盈 正 面 像 と ス ト マップによる描出範囲 観 察 部 位 ： 小 彎 ・ 大 彎 ・ 胃上部後壁
充盈像における読影のポイントでは，以下のことに 注意し，胃の全体像から異常所見の有無を読み取るこ とが重要である．
① 胃の位置や形などの形態
② 辺縁の状態，大小彎のバランス（均衡） ③ 胃壁の伸展性
④ 周辺臓器や腸管との関係
特に胃角部小彎は胃疾患の好発部位であるばかりで なく，変形や辺縁の異常所見がよくみられる部位なの で十分注意するとともに，必ず正面像で撮影しなけれ ばならない．また，周囲臓器や腸管からの圧迫や手術 後の癒着などによっても胃の辺縁異常として描出され る．充盈像の異常所見としては，胃角の変形，ひきつ れ ， 直 線 化 ， 壁 硬 化 ， 陰 影 欠 損 ， 突 出 陰 影（ ニ ッ シェ），壁不整，伸展不良，圧排などが挙げられる
（F i g. 4）．透視観察の際は，蠕動運動や壁の緊張状態
（抗コリン剤が使用されているかどうか）を見ておくの も重要となる．
372
3 - 1 正常な胃と異常な胃
充盈像は，正常な胃においては，一筆書きをするよ うに滑らかな曲線で辺縁を描出できる．しかし，異常 な胃においては，滑らかな曲線のなかに不整な辺縁
（直線化，ひきつれ，欠損，突出など）が描出される
（F i g. 4）． 3 - 1 - 1 正常な胃
噴門部から幽門部に至る袋状で釣り針のような形態 を示し，小彎は噴門から滑らかな連続する曲線で形成 され，胃角部で反転し幽門まで至る．大彎も同様な滑 らかな連続する曲線で形成されるが，胃体部で胃粘膜 ヒダによって鋸歯状を呈し，一般的には鈎状胃と呼ば れる．その他，胃全体が下方偏位した下垂胃，胃角が 幽門よりも高位にある牛角胃，穹窿部が強く後方偏位 した瀑状胃など形態は鈎状胃とは異なるが，正常な胃 といえる．
F ig . 3 腹臥位充盈正面像とスト マップによる描出範囲 観察部位：小彎・大彎・ 十二指腸球部
F ig . 4 辺縁における異常所見
3 - 1 - 2 異常な胃
正常な胃とは異なり，滑らかな曲線に直線化やひき つれがみられたり，辺縁の欠けた像や突出した像がみ られ，時間が経過してもこの形態に変化が生じない状 態であり，病的な胃の形には，以下のように嚢状胃， B 型胃，砂時計胃，幽門狭窄胃などが挙げられる5）．
① 嚢状胃：小彎が著しい短縮を生じ，胃体下部から幽 門部が袋状になり，十二指腸球部が胃角部に接したよ うな形になる．胃角部小彎の線状潰瘍によって小彎短 縮をきたし，胃形が変わる．
② B 型胃：胃体部の大彎が小彎側に引っぱられた形に なる．多くは胃体部小彎の線状潰瘍によって変形をき たす．
③ 砂時計胃：胃体部大小彎が引っぱられた形となる． 胃体部の接吻潰瘍あるいは胃体部の全周性の癌によっ て変形をきたす（F i g. 5）．
F ig . 5 接吻潰瘍（kis s ing ulc e r）による強い変形
（a ）再立位充盈像
（b）背臥位頭低位二重造影 第 2 斜位像
F ig . 6 胃角の変形
7 ）
④ 幽門狭窄胃：幽門部の癌や潰瘍あるいは十二指腸潰 瘍によって幽門部の狭小化を生じた形となる．良悪性 の鑑別をするには，陰影欠損と壁の伸展性が決め手と なる．二重造影像とともに圧迫の要素が加わる腹臥位 充盈像において，大小彎の描出は不可欠である．
3 - 2 異常所見
充盈像における異常所見は，小彎短縮，ひきつれ等 が原因の胃形の変形と，陰影欠損やニッシェなどが原 因となる辺縁不整に分けられる．一般的によく使用さ れる用語を説明する6）．
3 - 2 - 1 胃角の変形
胃角は急激に反転する独特な形態をし，左右対称で その対称軸は垂直を示す．胃全体に病変により変形を きたす可能性はあるが，特に胃角部小彎は潰瘍などの 好発部位であり，小彎線に変形をきたし，所見が顕著 に現れる（F i g. 6）．反転の幅が広がって見えるものを 開，反転が見えないものを消失，その他，変形の程 度により棍棒状変形，U 字変形，直線化，尖鋭化など がある．胃角の変形を読む場合は，立位充盈像が基本 となる．
3 - 2 - 2 小彎短縮
潰瘍などの陥凹性病変の収縮により小彎が短くなる 所見である．他の変形と比べ高い確率で病変の存在を 示す所見といえる．また，正常な胃において小彎の長 さは胃形によって異なる．小彎短縮は大彎と小彎のバ ランスで判定する必要がある．
3 - 2 - 3 ひきつれ
辺縁が内側に向かって凹む変化で，陥凹性病変の間 接的な所見としてみられる．病変が大小彎側に存在し
なくても，陥凹性病変の収縮によって大小彎の辺縁が 引っぱられて変形を生じる．二重造影像により鑑別が 必要となる．
また胃蠕動運動による彎入は，胃角部から幽門部に かけて認められ，その輪郭は平滑で大小彎に左右対 称，移動性が認められ，識別は容易である．
3 - 2 - 4 直線化
滑らかな曲線を呈する胃壁辺縁が直線的な像を示す ことで，胃蠕動運動の影響は受けない．陥凹性病変が 存在し，壁の伸展不良によって生じる場合と，隆起性 病変が存在し，陰影欠損により生じる場合がある．い ずれにしろ確定は，二重造影像で一致する病変の有無 になる．
3 - 2 - 5 硬化
陥凹性病変などの線維化により壁が硬くなり，胃壁 に異常像として現れる所見である．線維化した壁平面 の存在により滑らかな曲線で描かれるはずの辺縁が陰 影欠損のように直線的に現れ，シャープに描出され
a b
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F ig . 7 S c ha tte nplus im S c ha tte nminus
69歳，男性，L 小彎，T ype2，25×25mm，endocrine cell carcinoma，mp，N2， S ta g e IIIA
（a ）再立位充盈像
（b）背臥位水平位二重造影 第 2 斜位像
（c ）内視鏡
a c b
る．これは，硬化平面に平行なX 線束が入ることによ り黒化度の急激な変化を起こすためである．
3 - 2 - 6 陰影欠損
隆起性病変の存在により辺縁が内側に欠けた像のこ とを示す．特に充盈像・圧迫像における陰影欠損像
（側面像）の形や大きさは，質的・量的診断において大 きく寄与するので必ず撮影しなければならない．欠損 像 の な か に ニ ッ シ ェ が 現 れ る S c hat t enpl us i m S chattenmi nusは進行癌を強く示唆する（F i g. 7）． また，陰影欠損には充盈像などで描出される輪郭の 陰影欠損像と，二重造影像や圧迫像などで描出される 胃の内側の陰影欠損像（透亮像）がある．
3 - 2 - 7 ニッシェ
陥凹性病変により胃壁自体に穴があき，そこにバリウ ムが溜まることにより，辺縁が外側に突出した像とな ることを示す．その特徴は，突出部の辺縁が不整でそ の周辺も滑らかではない．憩室のように辺縁が滑らか
参考文献
1）日本消化器集団検診学会胃X 線撮影法標準化委員会 編： 新・胃X 線撮影法（間接・直接）ガイドライン．メディカル レビュー，東京，（2005）．
2）有末太郎：総括研究報告（平成 7 年度），厚生省がん研究助 成金による胃がん検診における個別検診の精度向上方策に 関する研究，p.6，（1995）．
3）海老根精二，西川 孝，仲西和成，他 編：胃X 線造影検査 専門技師になるための基礎学習．p.8，永井書店，東京，
（2002）．
4）海老根精二，仲西和成，西川 孝，他 編：胃がん検診専門 技 師 認 定 試 験 対 策 ノ ー ト ． pp. 1- 2， 永 井 書 店 ， 東 京 ，
（2002）．
5）白 壁 彦 夫 ： 腹 部 X 線 読 影 テ キ ス ト ① ． 文 光 堂 ， 東 京 ，
（1979）．
6）市川平三郎，吉田裕司：胃X 線診断の考え方と進め方． pp.93- 120，医学書院，東京，（1986）．
7）市川平三郎：胃X 線読影を極める．p.41，永井書店，東京，
（2001）．
で胃壁全体が突出するものは，ニッシェとは呼ばない．
おわりに
撮影法の変遷とともに，多くの施設で行われている 二重造影像主体のルーチン撮影において，充盈像の要 求度，撮影頻度は低くなっている．しかし，充盈像の 役割は，二重造影像との組み合わせにより存在診断は もちろんのこと，質的・量的診断に寄与する度合いは 大きいと考える．撮影者がこれまで述べてきた充盈像 の読影ポイントをしっかりと理解したうえで，必要時 に充盈像を追加撮影として利用できるか否かが，診断 価値に寄与する鍵となる．二重造影像主体の新・撮影 法は，胃X 線検査において原則的には 8 体位となって いるが，撮影過程のなかで充盈像は必ずモニタで観察 しなければならない．より確実な診断につなげるため にも充盈像の理解を深め，その意義を認識しておくこ とが重要である．
