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特例居宅介護サービス費申請書

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Academic year: 2018

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特例居宅介護

介護予防

ビス費

特例居宅介護

介護予防

ビス計画費

特例施設介護サ

ビス費

支給申請書

特例地域密着型介護

介護予防

ビス費

特例特定入所者介護サ

ビス費

電話番号 -

暫定ケアプ ンにも い サ ビスが提供されました

上記 おり関係書類を添え サ ビス費 支給を申請します

請求に い 現物給付 し 国保連に行い 請求事務 受領に い 各介護サ ビス事業所に委任します

成 月 日

住所

申 請 者

被保険者

氏名 印 電話番号 -

事業所番号

事業所฀所在地

電話番号

支 , 支 , 介 , 介 , 介 , 介 , 介 ,

※熊本市記入欄

ケアプ ン

計画作成届け

居宅介護支援事業所 施設名等

要介護 被保険者氏名

要介護度

5

月 ~

提供 月

4 3 2

備考 区分

暫定ケアプ ン

期間

支給限度

基準額

成 月 ~ 成 月

成 月 ~ 成 月

上限管理

適用期間

1 2 1

要支援

暫定ケアプ ン 内容

生 月 日 明 大 昭 月 日

被保険者番号

フ ガ ナ

性 別

申請理由

保険者番号 7

熊本市長 様

男 女

参照

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