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法第79条第2項各号に該当しないことを誓約する書面及び役員一覧 指定居宅介護支援事業者の指定等に関する各種様式について｜三島市

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Academic year: 2018

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参考様式４

介護保険法第 79条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書（指定居宅介護支援事業者用） 　　　　　　年　　　月　　　日

三　島　市　長　あ　て

所在地 申請者

名　称

代表者名　　　　　　印 住　所

　　　申請者が、介護保険法第 79 条第２項各号のいずれにも該当しない者であることを誓約します。（そ の役員等（法人である場合）又はその管理者（法人でない事業所である場合）が、同項第３号の２から 第５号まで又は第６号から第７号までのいずれにも該当しない者であることを誓約します。）

役員等名簿 （ふりがな）

氏　　　名

（ふり

住　　　　　　　　がな）所

(2)

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