日本脳炎予防接種予診票
第 期初回 回目 ・ 回目 ・ 第 回追加 ・ 第 期
住 所 福岡市
ふ り
受ける人 氏
男
保 護 者 氏
電話番号
女 生 暻日
成 暻 日生
満 暻
質 問 事 項 回 答 欄 師記入欄
診 察 前 体 温 度 分
今日受ける予防接種 い 市 ら配られ いる 明書を いいえ い
あ 子さん 発育 い
・未熟児 出生体重： ｇ 生 れ り 分娩時や出生後 異常 あり
あ
・ 後 発育 異常 ある いわれ こ あり 乳幼児健診 含 ある い
今日 体 具合 悪い ころ あり あれ ○印を け く さい 熱 咳 鼻汁 痢 他
い いいえ 最近 暻以内 病気 り あれ ○印を け く さい
麻 ん 風 ん 水痘 ふく 突発性発 ん 他
い いいえ 暻以内 家族や遊 仲間 病気 方 い あれ ○印を け く さい
結核 麻 ん 風 ん 水痘 ふく 他
い いいえ 暻以内 Ｇ､ポモオ､麻 ん､風 ん､水痘､ ふく ､ 他
週間以内 種混合､日本脳炎､インフャエンザ､ 他 予防接種を受け
い いいえ
生 れ ら今 特 病気 先天性異常 心臓 腎臓 肝臓 脳神経 免疫不全症
他 病気 り 師 診察を受け い こ あり
病
い いいえ
・ 病気を診 ら いる 師 今日 予防接種 い 相談 いいえ い
・ 結果 予防接種を受け よい いわれ いいえ い
け けいれん を こ こ あり 頃 い いいえ
・ 熱 よ 度 分 い いいえ
薬や食品 皮膚 発 んや ん ん 出 り 体 具合 悪く こ あり
卵 薬 他
い いいえ 近親者 先天性免疫不全 診断され いる方 い
病
い いいえ
これ 予防接種を受け 具合 悪く こ あり
予防接種 症状 熱 嘔吐 発 ん 注射部位 れ 他
い いいえ
近親者 予防接種を受け 具合 悪く 人 い い いいえ
今日 予防接種 い 質問 あり
内容
い いいえ
[ 師記入欄] 診察所見 咽頭 異常 □ 胸部 異常 □ 他
以 問診及 診察 結果 今日 予防接種 実施 る ・ 見合わ 方 よい 断 保護者 対 予防接種 効果 副反応及 予防接種健康被害救済制度 い 明を
師署 又 記 押印
師 診察・ 明を受け 予防接種 効果や目的 重篤 副反応 可能性 予防接種健康被害救済制度 い 理解
接種 るこ 意 ・ 意 ん ※ こ内 ら を○ 囲ん く さい
こ 予診票 予防接種 安全性 確保を目的 い
こ こ を理解 本予診票 市町村 提出されるこ 意 保護者自署
使用ワクチン 接 種 量 実施場所・ 師 ・接種 暻日
ワクチン Lot No.
注 暼効期限 れ い い 要確認
皮 接種
以
0.5 mL
未満
0.平5 mL
実施場所 師
接種 暻日 成 暻 日
