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損害賠償請求書
私は、平成○○年○○月○○日午後○○時○○分頃、○○県○○市○○町○ 丁目交差点で、貴殿が運転する普通乗用自動車に追突されました。
この事故により私が所有する普通乗用自動車は破損し、下記１のとおり損害 を受けました。
この追突事故は貴殿の脇見運転により発生したものです。
したがって、民法第７０９条に基づき、上記損害の賠償を請求いたします。 つきましては、本書面到達後１０日以内に、下記２の口座あてに振り込みを お願いいたします。
もしこの期間内にお支払いなき場合には、法的手段をとらざるを得ませんの でご了承ください。
記１（損害） １．修理費 金○○○○円 ２．代車料 金○○○○円 ３．休車損害 金○○○○円 ４．慰謝料 金○○○○円 記２（振込先口座） １．銀行名 ◯◯銀行◯◯支店 ２．口座番号 普通 1234567 ３．フリガナ ◯◯◯◯
４．口座名義 ◯◯◯◯
平成○○年○○月○○日
◯○ 県○○市○○町○丁目○番○号
○○○○ ㊞
◯○ 県○○市○○町○丁目○番○号 ○○○○ 殿
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参考資料12 グループ・インタビュー調査 管理者向け依頼文書 P30 参考資料13 グループ・インタビュー調査 協力者向け依頼文書 P32
If you have any questions concerning this assessment, wish to apply for an exemption from, or reduction of, duties and taxes, or prefer customs duty assessment in accordance
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