「住宅耐震地域啓発隊」実施申込書
府中市都市整備部建築指導課
※ 太枠内を記入して下さい
平成 年 月 日
自治会・町会の名称
代 表 者 フリガナ
氏 名
住 所 府中市
電話番号 （ ） −
役 職 等
実施の可否等に関する
市からの連絡先
（代表者と同じ場合は
記入不要）
フリガナ
氏 名
電話番号 （ ） −
希 望 日 程 平成 年 月 日（ ）
午前・午後 時 分から 分間程度
上記日程での実施が
不可能な場合
第２希望
無 ・ 有
「有」の場合
平成 年 月 日（ ）
午前・午後 時 分から 分間程度
希 望 場 所 名 称
住 所 府中市
電話番号 （ ） −
参加予定人数 人
会議等の名称
（例）「〇〇自治会〇月期役員会」 など
会議等の目的
（例）定例役員会 など
参加者の主な住宅
（いずれかに〇）
木造住宅 ・ 木造以外の住宅 （ マンション ・ その他 ）
昭和５６年５月以前の 住宅の有無
有 ・ 無 ※ 「無」の場合は申込みできません
説明を希望する内容
（いずれかに〇）
木造住宅の耐震化 ・ 木造以外の住宅の耐震化
その他（ ）
