別記様式 第 条関係
お子さ 出生時 体重 ，2,500ｇ未満 場合 届出 必要 ます。
体 重 児 出 生 届
年 月 日 原市長 様
(届出者)
所 電話番号 氏名 ㊞ 乳児 関係
母子保健法第 ８条 基 ， 体重児 出生 届出ます。
乳
児
ふ み は た い う
氏 名
三 原 太 陽
個人番号
１ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １
現 在 地 〒 722-00××
尾道市△△町○丁目0-0 ○○○○病院 電話 0848-00-0000 出生場所
(医療機関名) 電話 0848-00-0000 出生日時 平成 27 年 12 月 25 日 午前 午後 1時 11分
在胎週数
(妊娠期間 37 週 1 日 第 1 子，単胎/多胎 胎
出生時 体重 身長 2,016 グラム 45 センチ 性別 男 女
産
婦
ふ
氏名及び年齢
三 原 花 子
28 歳 個人番号2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
所 地 〒 723-0014
( 民票所在地)
居 地 〒 722-00××
( 所地 異 場合)
連絡可能 電話番号 111-3456-7890
お子さ 様子 心配 こ ，相談し いこ 記入し く さい。
＜記載 注意＞
.乳児 現在地 欄 ，現在所在す 場所 記入し く さい。病院等 入院し い ，そ 所 記 入し く さい。
.産婦 居 地 欄 ，現在居 し い 所 記入し く さい。帰省等し い 場合 ，帰省先等 記 入し く さい。
＜そ 他＞
.取得し 個人番号 ，未熟児養育事業 利用す こ あ ます。
. 原市 ，赤 訪問 行っ います。後日，連絡 させ い くこ あ ます。
※記入し いこ
番号確認 □個人番号カ ド □通知カ ド
本人確認
□個人番号カ ド □運転免許証 □旅券 □各種手帳 □在留カ ド又 特別永 証明書
□各種健康保険証 □国民年金手帳 □児童扶養手当証書又 特別児童扶養手当証書
□そ 他
記入例
記入し い く さい。
三 原
平成 ８ 1
三原市城町1丁目2-1 0848-67 6061
三 原 太 郎 父
○ ○○○ 病院
三原市城町1丁目2-1
尾道市○○町△丁目0-1 乳 児 個 人 番号 通 知さ い い場合 空欄 まいませ 。
現 在 住 民票 住 所地 異 場 所へ 帰 省ま 滞在さ い 場合 記入し く
さい。例）里帰 先 入 院 中 場 合 入 院 先
医 療 機 関 住 所 記 入 し く さい。
