全文
（別記様式その 2 ）
年 月 日 三原市農業委員会会長 様
届出人 住 所
氏 名 ㊞ （連絡先 TEL （ ） ）
このたび、上記農地の改良工事を完了いたしましたので、地区農業委員の現地確認をいた だいたので報告いたします。
１．土地の表示
町・字 地 番 台帳 現況 面 積㎡ 所有者 備 考
２．工事施行期間及び改良内容
工事施行期間 年 月 日から 年 月 日工事完了 切土・盛土の別 切土 ｍ ・ 盛土 ｍ
３．作付け計画
４．工事請負人住所氏名
住 所 三原市
氏 名
㊞
連絡先 （電話番号） ５．工事施工による損害、被害有無
有 ・ 無 （○で囲む） ６．損害、被害の状況 （有の場合）
７．復旧、補償の状況 （有の場合）
地区農業委員認証
氏 名 ㊞
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